文章轉(zhuǎn)載自：中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘·皮膚科學(xué)2017年2月第34卷第1期
作者：王俐，陳晶
一、臨床案例
患者女，53 歲。全身皮膚紅斑、瘙癢 7 個(gè)月，加重 5d。7 個(gè)月前無(wú)明顯誘因全身瘙癢，瘙抓后出現(xiàn)紅斑; 發(fā)病 3 個(gè)月時(shí)全身紅斑、丘疹，瘙癢劇烈，面部浮腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以濕疹予甲強(qiáng)龍、雷公藤多甙、賽庚啶、多慮平、西咪替丁治療，局部對(duì)癥處理。腫脹稍消退，但仍瘙癢劇烈，夜間明顯，分別于 2 個(gè)月和1 個(gè)月前在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟棉D(zhuǎn)出院。住院期間予激素、復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多甙、維 A 酸、葡萄糖酸鈣、抗組胺藥、護(hù)胃等治療。5d 前無(wú)明顯誘因，紅斑增多、泛發(fā)，伴瘙癢。偶有胃部不適，胃納差，睡眠差，大小便正常。10 年前曾患“胃潰瘍”，胃鏡提示“慢性淺表性胃炎( 輕度) ”; 偶有“肩關(guān)節(jié)疼痛”十余年，未系統(tǒng)治療; 有糖尿病史，住院前一直予諾合銳 30 治療，控制尚可。否認(rèn)有藥物、食物過(guò)敏史，家族中無(wú)類似病史。查體: T 37． 8℃。神志清，精神可，頸部及腋窩可觸及數(shù)粒黃豆大淋巴結(jié)，活動(dòng)可，無(wú)壓痛。皮膚科檢查: 面部、頸部、軀干、四肢彌漫性潮紅和腫脹，表面干燥，覆細(xì)小鱗屑，散在黃豆至板栗大小糜爛面和薄壁水皰、大皰，皰液清，尼氏征陽(yáng)性，外陰黏膜彌漫性糜爛滲出。診斷: 紅皮病; 天皰瘡? 慢性淺表性胃炎。
治療經(jīng)過(guò): 予甲強(qiáng)龍 40mg /d、抗過(guò)敏等對(duì)癥治療 4d，皮疹無(wú)好轉(zhuǎn)，全身出現(xiàn)糜爛，大量滲液。皮損組織病理( 圖 1) 示: 表皮輕度萎縮，表皮與真皮間見(jiàn)水皰; 真皮淺層血管擴(kuò)張、充血，大量單一核細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮藥物引起的剝脫性皮炎。B 超查肝、膽、脾、胰、子宮及附件未見(jiàn)異常。血液檢查結(jié)果見(jiàn)表 1。入院時(shí)糖類抗原 CA125 61． 30，癌胚抗原 CEA 9．95，住院 1 個(gè)月時(shí)分別為 43． 7 和 7． 85。胸部 CT 示頸部及腋窩多發(fā)稍大淋巴結(jié)，雙肺下葉后有少許炎癥改變，伴輕度胸膜反應(yīng); 掃描右側(cè)咽隱窩較對(duì)側(cè)變淺。其他檢查未見(jiàn)異常。甲強(qiáng)龍?jiān)鲋?120mg /d，加強(qiáng)護(hù)胃、護(hù)肝，維持電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、局部皮損換藥。1 周后，大部分糜爛面愈合，血糖、血壓控制尚可。皮損分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄球菌 + 醋酸鈣鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌。予哌拉西林他唑巴坦鈉抗菌素后，水皰增多，全身脫屑，立即停用。加強(qiáng)抗過(guò)敏治療后好轉(zhuǎn)。激素漸減至甲強(qiáng)龍40mg / d 時(shí)，曾給予利福平 1d，患者全身出現(xiàn)大量水皰，瘙癢明顯，停利福平，甲強(qiáng)龍?jiān)黾又?60mg /d，病情好轉(zhuǎn)，偶有小水皰出現(xiàn)，無(wú)畏寒、發(fā)熱，口腔無(wú)糜爛，下腹部、骶尾部、外陰見(jiàn)大小不一糜爛面，表面干燥，雙手和雙下肢大小不一水皰，尼氏征陰性，個(gè)別水皰尼 氏 征 陽(yáng) 性。隨 著 糜 爛 面 愈 合，激 素 減 至40mg / d。入院一個(gè)半月時(shí)感腹痛，軀干、四肢出現(xiàn)新發(fā)水皰，腹部、下肢大皰，皰壁緊張，全身瘙癢劇烈。免疫病理示 Ig A，Ig G，Ig M，C3，C4 均陰性。診斷為藥物超敏反應(yīng)綜合征( DIHS)予甲潑尼龍0． 5g /d 靜滴，連用 3d，病情好轉(zhuǎn)。隨后轉(zhuǎn)至外院，診斷為伴有 嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞 增 多 和 系 統(tǒng)癥 狀 的 藥 疹(DＲESS) 綜合征，經(jīng)治療無(wú)效，最終死亡。
二、討論
藥物超敏反應(yīng)綜合征( drug-induced hypersensi-tivity syndrome，DIHS)又稱伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥疹(drag rush with eosimophilia and systemic syndromes，DＲESS) 或藥物引起的遲發(fā)性多器官超敏綜合征( drug-induced delayedmultiorgan hy-persensitivity syndrome，DIDMOHS ) ，是一種具有發(fā)熱、皮疹及內(nèi)臟受累三聯(lián)征的急性嚴(yán)重性藥物不良反應(yīng)。DＲESS 的確切發(fā)病率不詳( 其中抗癲癇藥物及磺 胺 類 藥 物 約 為 1 /10 000 ) ，致 死 率 高，可 達(dá)10% ，臨床表現(xiàn)多樣，易誤診。
由于DＲESS /DIHS的臨床癥狀多樣，缺乏特征性的表現(xiàn)，故診斷比較困難，目前仍無(wú)國(guó)際性診斷標(biāo)準(zhǔn)可用。Bocquet 等在 1996 年首先提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)為符合以下三點(diǎn)之一既可診斷:
①皮疹。
②血液系統(tǒng)異常: a 嗜酸性粒細(xì)胞升高 (＞ 1． 5 ×109/ L) ; b 出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞( ＞ 5% ) ; c 系統(tǒng)受累，如淋巴結(jié)腫大( 直徑 ＞ 50px) 或肝炎( 轉(zhuǎn)氨酶升高2倍以上) ，或間質(zhì)性腎炎，或肺炎，或心肌炎。
2006年日本藥物評(píng)議小組診斷標(biāo)準(zhǔn)和 2007 年 Ｒegi S-CAＲ 診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾點(diǎn):
①使用某些特定的藥物后 3 周以上出現(xiàn)的斑丘疹;
②停用致病藥物之后，癥狀遷延 2 周以上;
③體溫高于 38℃;
④伴有肝功能損害( 谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ＞ 100U/L) ;
⑤伴有下列 1 項(xiàng)以上血液學(xué)改變: a白細(xì)胞升高(＞ 11 ×109/ L) ，b 出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞 (＞ 5% ) ，c 嗜酸性粒細(xì)胞升高( ＞ 1． 5 × 109/ L) ;
⑥皮疹累及的面積以及肝、腎、肌肉/心、胰腺等臟器的損害。滿足以上標(biāo)準(zhǔn)可以確診，滿足 1 ～ 5 項(xiàng)可作為非典型診斷。
本例患者病情遷延，癥狀反復(fù)出現(xiàn)加重，多次住院治療。回顧性分析患者的臨床表現(xiàn)，累及面積大，結(jié)合病理檢查和用激素治療緩解病情，期間因皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染給予增加哌拉西林他唑巴坦鈉抗菌素以及利福平后 2 次均出現(xiàn)皮疹增多、加重等特點(diǎn)，明確是藥物所致疾病。鑒于患者處于高敏狀態(tài)，皮疹面積大，有肝功能異常，指標(biāo)多次大于正常 2 倍以上，頸部及腋窩多發(fā)稍大淋巴結(jié)，雙肺下葉后有少許炎癥改變，伴輕度胸膜反應(yīng)，診斷為 DＲESS /DIHS較為合適。但是最初的可疑致敏藥物不明，嗜酸性粒細(xì)胞不高，無(wú)高熱，皮疹以紅斑、水皰為主，使診斷確定的較晚。也可能是患者在發(fā)病之后治療，包括之前的 2 次住院治療均使用了激素，掩蓋了部分癥狀。患者的糖類抗原 CA125 兩次檢查均有所升高，是否還伴有其他疾病，致使患者皮疹為紅斑、水皰，發(fā)病重，易反復(fù)等癥狀，盡管沒(méi)有證據(jù)，但提醒我們在以后的工作中需追蹤、隨訪。
近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)DIHS與病毒和EBV( Epstein-Barvirus) ，CMV( cytomegalovirus) ，HHV-6( human herpesvirus) 相關(guān)，HHV-6感染可誘發(fā)幼兒玫瑰疹，因此改變了人們對(duì)藥物過(guò)敏反應(yīng)的概念。另外，藥疹具有個(gè)體性，個(gè)體體質(zhì)的反應(yīng)通常是指免疫反應(yīng)，由此引起的反應(yīng)常較為嚴(yán)重，病程不可預(yù)測(cè)。藥疹的易感性也由 HLA( humanleukocyte antigen) 決定。本例患者檢查EBV 抗體陰性; 無(wú)家族史。故患者的最可能病因仍然是藥物。DＲESS / DIHS的本質(zhì)是過(guò)敏反應(yīng)，大多是藥物所致的過(guò)敏反應(yīng)，所以治療首先是停用可疑藥物，給予強(qiáng)的松 1． 0 ～ 1． 5mg /( kg． d) 。如果病情嚴(yán)重，可給予 30mg /kg，連用3d，也可靜脈用丙種球蛋白，給予血漿置換，或多種方法聯(lián)合治療。大劑量靜脈用丙種球蛋白使用有 2 個(gè)免疫學(xué)效應(yīng): ①補(bǔ)充患者血液內(nèi)已減少的免疫球蛋白，以提高對(duì)HHV-6免疫防御; ②大劑量丙種球蛋白有抗炎作用，在治療自身免疫性疾病時(shí)刻調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。對(duì)于本例患者，由于經(jīng)濟(jì)原因，筆者僅在檢查出細(xì)菌感染后給予過(guò)少量、短期的丙種球蛋白治療。需要反省的是盡管一直在用激素治療，但是，所給的劑量仍需商榷，尤其是入院初期以及之后的病情加重時(shí)，應(yīng)給予足量、足期的激素治療，不宜在短期內(nèi)反復(fù)增加、減量。該病例如果在發(fā)病加重時(shí)給予沖擊治療，可能最終預(yù)后會(huì)有變化。
注：本文僅作為學(xué)術(shù)交流，嚴(yán)禁商用，版權(quán)歸原作者所有，如有侵權(quán)請(qǐng)立即與我們聯(lián)系，我們將及時(shí)處理。
射頻微針 | 無(wú)暇瓷肌，觸手可及
ZKKL-射頻微針治療是由“微針的探頭、射頻的能量及飛梭雷射的分段式技術(shù)”設(shè)計(jì)組成。微針探頭采用直徑僅有0.12mm的“黃金微針”進(jìn)入肌膚深層，將涂抹在皮膚表層營(yíng)養(yǎng)元素通過(guò)微針導(dǎo)入肌膚深層：”黃金微針“在進(jìn)入皮膚深層后如同導(dǎo)彈系統(tǒng)一般，以瞬間震動(dòng)方式將微針插入皮膚，并在0.1秒內(nèi)快速將射頻能量完整注入真皮層，促使膠原蛋白有效增生與重組。微針射頻治療不僅能修復(fù)流失塌陷的老化肌膚（皺紋、松弛）問(wèn)題，更能解除表皮燙傷的風(fēng)險(xiǎn)。
微信掃一掃武漢中科科理
武漢中科科理
武漢中科科理秉承“技精于科，事成于理”的經(jīng)營(yíng)理念，不斷加強(qiáng)技術(shù)和管理創(chuàng)新，持之以恒地為客戶提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和服務(wù)。
專注高端醫(yī)療美容設(shè)備30年
咨詢電話：027-87778667 、18064007016官方網(wǎng)址：m.jvtcbbs.com
官方網(wǎng)址：www.zonkel.com.cn
外貿(mào)信箱：info@zkkl.com.cn