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文章轉(zhuǎn)載自：中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘·皮膚科學(xué)2017年2月第34卷第1期

作者：楊濤，譚楊，陳勁奕，伍津津，雷霞

慢性皮膚潰瘍是多種原因引起的深達(dá)真皮和皮下組織的皮膚缺損性病變，是臨床常見的皮膚損害。對(duì)于病程超過1個(gè)月且沒有顯著愈合趨勢(shì)或經(jīng)常復(fù)發(fā)的創(chuàng)面稱為慢性皮膚潰瘍( chronic skin ulcer，CSU)。許多疾病均可并發(fā)CSU，如糖尿病、周圍血管病、各類微生物感染、創(chuàng)傷、放療、惡性腫瘤等。這些因素造成了創(chuàng)傷周圍血運(yùn)差，創(chuàng)面反復(fù)感染潰爛、死腔形成，甚至神經(jīng)或骨質(zhì)外露等現(xiàn)象，并遷延不愈，最終成為難治創(chuàng)面。它是一種長(zhǎng)期消耗性疾病，給醫(yī)患造成了極大的苦惱，還具有高致殘率，也給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。明確CSU病因和難愈因素是成功治療的先決條件。本文從分析常見病因入手，對(duì)診療思路進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)綜述了相關(guān)治療進(jìn)展，供臨床工作參考借鑒。

1. 病因：

1． 1 創(chuàng)傷性

創(chuàng)傷性因 素 包 括 機(jī) 械、放 射 線 損 傷 及 燒 傷等。機(jī)械損傷后常因處理不當(dāng)進(jìn)而形成慢性潰瘍。燒傷后在瘢痕上出現(xiàn)的潰瘍也難以愈合，其基底蒼白，并伴有攣縮畸形。放射性損傷影響細(xì)胞合成、表達(dá)、分泌生長(zhǎng)因子，削弱炎癥細(xì)胞反應(yīng)，使細(xì)胞外基質(zhì)的功能受抑，阻礙了組織修復(fù)，這些關(guān)鍵愈合因素的失調(diào)、受損成為此類創(chuàng)傷難愈的主要原因。

1． 2 血管性

常見的血管性因素有動(dòng)脈缺血、靜脈曲張和血管炎等，尤其以下肢特別是小腿部好發(fā)，占各類慢性潰瘍一半以上。動(dòng)脈性的因素如動(dòng)脈閉塞綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和糖尿病，是并發(fā)缺血性潰瘍的常見病因。此類潰瘍較為難治，美國(guó)匹斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心經(jīng)過一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)15年的研究顯示，10 年累積缺血性潰瘍的截肢率高達(dá) 30%。而下肢靜脈淤血性潰瘍比動(dòng)脈缺血性潰瘍更為常見，這是由于下肢靜脈系統(tǒng)中穿支靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)特殊，一旦病變或損傷，則可能發(fā)生靜脈曲張、炎癥或者栓塞等，導(dǎo)致靜脈回流障礙，形成難愈創(chuàng)面。血管炎是一種結(jié)締組織疾病，病理以壞死和非感染性炎癥改變?yōu)樘卣鳎捎诔＠奂安∪苏嫫\層的小血管和毛細(xì)血管，所以此類病人出現(xiàn)皮膚損害時(shí)，易形成潰瘍。

1． 3 感染性

感染性因素包括細(xì)菌、真菌及特殊感染。多數(shù)慢性潰瘍存在細(xì)菌感染，細(xì)菌構(gòu)成的生物膜( bacte-rial biofilms) 會(huì)明顯地抑制創(chuàng)面上皮再生，從而造成創(chuàng)面遷延不愈。譚楊等分析了172 例慢性皮膚潰瘍資料，136例接受細(xì)菌培養(yǎng)，102例呈陽性結(jié)果，陽性率為75． 0% ，其中3例合并三種細(xì)菌感染，25例合并兩種細(xì)菌感染。培養(yǎng)出的細(xì)菌種類達(dá)29 種，表明感染細(xì)菌類型多樣，并以銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌最為常見。同時(shí)，隨著診斷水平的提高，一些特殊感染類型潰瘍的確診率也越來越高，如非典型分枝桿菌、奴卡菌等。

1． 4 腫瘤性

皮膚鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、淋巴瘤、黑素瘤均可表現(xiàn)為皮膚潰瘍，且難以愈合。對(duì)此類可疑患者，應(yīng)積極采取活檢病理明確診斷，避免誤診漏診。

1． 5 代謝營(yíng)養(yǎng)性

糖尿病是最常見最典型的代表。由于糖代謝紊亂導(dǎo)致毛細(xì)血管和小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)與功能不良是糖尿病并發(fā)潰瘍的常見原因，高水平血糖濃度可以抑制免疫細(xì)胞活性并干擾修復(fù)功能，從而降低了機(jī)體抗感染能力。朱平等還發(fā)現(xiàn)了許多細(xì)胞因子的變化與糖尿病足潰瘍有關(guān)，糖尿病的皮膚組織存在一系列分子生物學(xué)的異常，受損后則難以愈合。

1． 6 其他病因

其他病因如精神壓力及高原、海域環(huán)境引發(fā)的潰瘍等。應(yīng)激( 精神壓力) 誘導(dǎo)的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫失衡是對(duì)健康有害的，特別是傷口愈合方面。高原高寒、海域等不利環(huán)境也是造成創(chuàng)面難愈的特殊病因。

2. 診療思路：

局部創(chuàng)面/全身病因治療與創(chuàng)面封閉促愈合是密切相關(guān)的兩個(gè)關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)，對(duì)非創(chuàng)傷感染等普通病因引起的慢性皮膚潰瘍，應(yīng)遵循貫序治療和聯(lián)合治療的新策略及新理念。其診治思路為( 圖 1) :初步臨床診斷后，根據(jù)創(chuàng)面特點(diǎn)和分泌物情況，選擇進(jìn)行涂片、培養(yǎng)、PCＲ、基因芯片等檢測(cè)技術(shù)明確是否存在感染及病原學(xué)類型。另外，對(duì)于非感染性潰瘍，可采取組織活檢或其他檢查手段。診斷明確后，先針對(duì)病因進(jìn)行分析和治療病因得到控制或者糾正后，再進(jìn)行促進(jìn)愈合治療。治療的關(guān)鍵步驟可以總結(jié)為: 消除、糾正病因，控制難治成因，徹底清理創(chuàng)面及適當(dāng)閉合創(chuàng)面，建立有利愈合環(huán)境。

慢性皮膚潰瘍常見于年齡偏大的患者，多表現(xiàn)出創(chuàng)面深、面積大、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)。這類患者各臟器功能低下，有一種或多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、低蛋白血癥、靜脈曲張、動(dòng)脈硬化等。由于常規(guī)清創(chuàng)換藥治療強(qiáng)度不夠，激進(jìn)的手術(shù)治療失敗率極高，僅依靠單一的治療方案難以達(dá)到預(yù)期目的，因此采用綜合手段，分階段治療往往可以取得較好療效。

3 治療及進(jìn)展

3． 1 藥物治療

藥物治療一般包括系統(tǒng)和局部治療。系統(tǒng)治療常聯(lián)合用藥以達(dá)到較良好的抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)、改善循環(huán)等消除或控制病因的效果。局部用藥根據(jù)經(jīng)驗(yàn)主張使用具有能夠保持創(chuàng)面潮濕和適宜溫度，且能在密閉、潮濕環(huán)境中發(fā)揮其殺菌、抑菌、抗炎、提高局部免疫力、改善局部血液循環(huán)及促進(jìn)局部組織再生作用的相關(guān)藥物。

3． 2 外科手術(shù)治療

包括清創(chuàng)、手術(shù)切除、植皮、皮瓣移植等。由于慢性創(chuàng)面上的壞死組織是細(xì)菌的天然培養(yǎng)基，同時(shí)也阻止白細(xì)胞吞噬和殺死細(xì)菌，從而導(dǎo)致更長(zhǎng)時(shí)間的炎癥反應(yīng)。所以在控制和糾正病因后，擇期進(jìn)行手術(shù)是一種行之有效的治療手段。一些面積較小的潰瘍可直接切除縫合，腫瘤性的皮膚潰瘍需按指南進(jìn)行擴(kuò)大切除及植皮或皮瓣移植，血管性的可能還需血管外科進(jìn)行靜脈曲張或者動(dòng)脈支架手術(shù)聯(lián)合治療。除這些特殊處理外，大部分潰瘍需要多次清創(chuàng)。水刀與超聲的清創(chuàng)方式可以在降低患者疼痛感的同時(shí)高效的處理復(fù)雜創(chuàng)面，是一種不錯(cuò)的選擇。

3． 3 高壓氧治療

高壓氧治療可以改善慢性創(chuàng)面中病變組織的氧張力，提高細(xì)胞的增殖能力和促進(jìn)膠原重塑，減輕組織水腫、改善創(chuàng)面局部血供及受損組織的缺血缺氧狀態(tài)。從而增強(qiáng)了抗感染能力且加快難愈創(chuàng)面的愈合。Londahl采用隨機(jī)雙盲對(duì)照治療 94 例糖尿病足，治療組予高壓氧加常規(guī)治療，對(duì)照組僅予常規(guī)治療，觀察 12 個(gè)月的治療率發(fā)現(xiàn)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3． 4 光療

光療作為一種微創(chuàng)的治療方式在皮膚科應(yīng)用廣泛，常見的有激光、強(qiáng)光、射頻及光動(dòng)力治療。激光輻照有許多有利的特點(diǎn)，能誘發(fā)各種有益的生物反應(yīng)，如消融、止血、促進(jìn)生長(zhǎng)、抑制和破壞微生物等。慢性創(chuàng)面使用He-Ne 激光局部照射治療后，能舒張血管改善局部微循環(huán)、增強(qiáng)免疫力，進(jìn)而加速成纖維細(xì)胞增殖、血管及肉芽組織新生，促使?jié)冇稀８吣芗t光在波長(zhǎng) 610 ～ 770nm 處，光與組織產(chǎn)生生物化學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞快速生長(zhǎng)，利于創(chuàng)面愈合。光動(dòng)力療法是一種利用光和光敏劑及組織中的氧之間發(fā)生光動(dòng)力反應(yīng)產(chǎn)生光毒性物質(zhì)破壞靶組織的一種治療方法。具有殺滅微生物且無耐藥的特性，可能成為治療慢性感染創(chuàng)面最有前景的方法之一。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)26 例銅綠假單孢菌所致的下肢慢性潰瘍實(shí)施光動(dòng)力治療，與單獨(dú)紅光治療對(duì)照，治療后對(duì)皮損中細(xì)菌計(jì)數(shù)及皮損恢復(fù)情況進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)顯示，經(jīng) 20% ALA 封包 1． 5h 后行紅光( 630nm，80J/cm2) 照射較單獨(dú)紅光照射皮損中細(xì)菌計(jì)數(shù)明顯減少，表明 ALA-PDT 有明顯的殺菌作用，而單獨(dú)紅光治療無明顯殺菌作用。

3． 5 創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)

封閉負(fù)壓吸引( vaccum sealing drainage，VSD) 是臨床應(yīng)用較好的一種簡(jiǎn)易、有效的治療手段。它可以創(chuàng)建一個(gè)潮濕的傷口愈合環(huán)境，高效引流創(chuàng)面分泌物，減輕組織水腫，增加傷口邊緣血液灌注，從而促進(jìn)血管增生和肉芽組織的形成，縮短恢復(fù)時(shí)間。

3． 6 生物工程技術(shù)

3． 6． 1 干細(xì)胞療法 越來越多的實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，干細(xì)胞已被成功地用于治療慢性和急性創(chuàng)傷，它能通過調(diào)節(jié)炎癥環(huán)境，促進(jìn)血管、肉芽生成，加速傷口愈合，使用干細(xì)胞治療傷口已獲得了普遍認(rèn)可。來源于中胚層的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞( mesenchymal stemcells，MSCs) 有很強(qiáng)的自我復(fù)制和多向分化的潛能，Jackson 等在臨床研究的分析報(bào)告中指出，有壓倒性的證據(jù)表明 MSCs 可以加速傷口閉合，另外，其治療的營(yíng)養(yǎng)作用也加快糖尿病的傷口愈合，并防止已愈合的潰瘍復(fù)發(fā)。

3． 6． 2 組織工程皮膚 組織工程皮膚用于治療頑固性潰瘍?cè)趪?guó)外已有多年歷史，國(guó)內(nèi)近年也在迅速的開發(fā)研制此類產(chǎn)品。常見的組織工程皮膚是以人類真皮和表皮細(xì)胞為種子細(xì)胞，接種于動(dòng)物膠原支架，經(jīng)過體外培養(yǎng)構(gòu)建出類似人皮膚結(jié)構(gòu)的替代物。盡管含有異體的細(xì)胞和異種的蛋白質(zhì)，但因其可能不含有免疫應(yīng)答細(xì)胞，且具有良好的生物形容性，而不會(huì)引起宿主明顯的免疫反應(yīng)，另外，它能產(chǎn)生生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，加速潰瘍愈合。滕永軍等在組織工程皮膚治療糖尿病足潰瘍的 Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過 12 周的對(duì)比研究，組織工程皮膚比保守治療更能明顯促進(jìn)難治潰瘍愈合，并降低感染的機(jī)會(huì)。Apligraf 是美國(guó)上市多年的組織工程產(chǎn)品，Edmonds等對(duì) 71 例慢性潰瘍進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分組治療，其中治療組應(yīng)用 Apligraf，對(duì)照組應(yīng)用聚酰胺和生理鹽水濕敷，治療 12 周后，治愈率分別是 51． 5% 和 26． 3% ，P = 0． 049，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 小結(jié)

總之，慢性皮膚潰瘍一直是臨床上比較棘手的問題，多種病因及復(fù)雜的創(chuàng)面情況導(dǎo)致了潰瘍難愈，為了達(dá)到最大化療效通常可以采取聯(lián)合治療。除了藥物和外科手術(shù)等常用的傳統(tǒng)治療方法外，高壓氧、光療、生物工程等技術(shù)均值得嘗試及探索。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，治療手段會(huì)不斷豐富，但潰瘍難愈的因素復(fù)雜多樣，因此，靈活應(yīng)用診治思路，制定合理的個(gè)體化治療方案，將會(huì)更快的幫助患者擺脫痛苦。

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