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文章轉(zhuǎn)載自：中國醫(yī)學(xué)文摘·皮膚科學(xué)2017年2月第34卷第1期

作者：李志量，余美文，馮素英

1 臨床資料

例1女，61歲。全身紅斑、膿皰3d。8d前因“小腿膿腫”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，予血塞通( 商品名“絡(luò)泰針”)0． 4g 1次/d靜滴，輸液至第5天時軀干部出現(xiàn)片狀紅斑，其上見針尖大小水皰、膿皰，皮損迅速擴(kuò)展至全身，自覺輕度瘙癢; 病程中無發(fā)熱癥狀; 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予地塞米松10mg 1次/d 靜滴，醋酸潑尼松片10mg 1次/d 口服，共3d，上述癥狀稍好轉(zhuǎn)。系統(tǒng)查體無異常。皮膚科情況: 四肢、軀干散在紅色丘疹、斑丘疹、丘皰疹、膿皰; 部分紅斑融合成片，邊緣有脫屑( 圖1a，1b) 。血尿常規(guī)、生化等無異常。無銀屑病史及家族史。診斷: 急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病。予甲強(qiáng)龍 40mg 1次/d 靜滴，輔以補(bǔ)液、護(hù)胃補(bǔ)鉀治療。7d后皮損好轉(zhuǎn)，將靜滴甲強(qiáng)龍減為口服甲潑尼龍32mg 1次/d。觀察7d，病情平穩(wěn)，口服甲潑尼龍減為24mg1次/d 后出院。門診隨訪過程中，口服甲潑尼龍每周減量8mg，期間一直有少量新發(fā)膿皰，但 1周內(nèi)皮疹可以消退; 出院40d后沒有新發(fā)皮疹，停藥后也未有反復(fù)。

例2男，72歲。全身紅斑、膿皰10d。半月前因睡眠障礙在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予血塞通0． 4g 1次/d靜滴，共4d。輸液結(jié)束后第2天頭面部、頸部出現(xiàn)片狀紅斑，未予重視，皮損迅速擴(kuò)展至全身，以紅斑、針尖至米粒大小膿皰為主，自覺輕度瘙癢。系統(tǒng)查體無異常。皮膚科情況: 四肢、軀干散在鮮紅色斑片，部分紅斑表面及周邊有膿皰; 部分紅斑融合成片，邊緣有脫屑( 圖2a，2b) 。血尿常規(guī)、生化等無異常。無銀屑病史及家族史。診斷: 急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病。予復(fù)方甘草酸苷( 美能) 80mg 1次/d靜滴及補(bǔ)液支持治療。1周后病情改善不明顯，并出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高39℃，靜滴甲強(qiáng)龍40mg 1次/d，3d后發(fā)熱控制，皮疹明顯好轉(zhuǎn)，靜滴甲強(qiáng)龍改為口服甲潑尼龍20mg 1次/d。10d后病情平穩(wěn)( 圖3a ～3b) ，口服甲潑尼龍減至12mg 1次/ d; 1周后無新發(fā)皮疹口服甲潑尼龍減至8mg 1次/d后出院。出院后1周口服甲潑尼龍自行停藥，無新發(fā)皮疹。

2 討論

急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病(acute generalized ex-anthematouspustulosis，AGEP) 多與藥物有關(guān)，最常見的誘發(fā)藥物是β內(nèi)酰胺類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素; 皮疹發(fā)生于藥物暴露的數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)，多數(shù)患者皮疹在停藥后1 ～ 2周自行消退［1-2］。AGEP本質(zhì)上是T細(xì)胞介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)，其病理機(jī)制可能與藥物作為抗原激活特異性CD4+T細(xì)胞有關(guān)，藥物特異性 CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生大量CXC族趨化因子配基8( CXC chemokine ligand 8，CXCL8) 和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子( granulocyte macrophage colonystimulating factor，GM-CSF)。CXCL8是一種誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化的趨化因子，可以誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化; GM-CSF 可以減少中性粒細(xì)胞凋亡; 這兩者同時參與中性粒細(xì)胞在組織中的聚集。T輔助細(xì)胞17( T helper 17，Th17) 可能也參與了AGEP中中性粒細(xì)胞的募集、活化和遷移。

AGEP表現(xiàn)為在水腫性紅斑基礎(chǔ)上迅速出現(xiàn)的數(shù)十個至數(shù)百個針尖大小非毛囊性無菌性膿皰。皮疹一般始于面部和間擦部位，1 ～ 2d內(nèi)迅速擴(kuò)展至軀干和四肢，呈彌漫性或斑片狀分布。也有部分患者呈局限性分布。除膿皰外，也可見部分非特異性皮疹，如紫癜、非典型靶形損害或水皰。膿皰可融合成膿湖，皰壁脫落可能表現(xiàn)出與中毒性表皮壞死松解相似的臨床特點。急性期，通常會出現(xiàn)發(fā)熱超過38℃ 、白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞計數(shù)以及嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)增多。AGEP通常不累及內(nèi)臟器官，但在年齡較大或免疫受損患者也可能累及。一項納入了58例AGEP的回顧性研究中，10 例患者 ( 17% ) 存在至少一個器官受累。本病的組織學(xué)特點與其它膿皰性皮膚病相比缺乏特異性，均表現(xiàn)為角層下或表皮內(nèi)膿皰。AGEP其他組織學(xué)特點包括: 真皮乳頭層顯著水腫、灶狀角質(zhì)形成細(xì)胞壞死以及真皮淺層、中層血管周圍中性粒細(xì)胞浸潤; 真皮或膿皰內(nèi)常見嗜酸性粒細(xì)胞。但很難通過這些特點與其它膿皰性皮膚病鑒別。

AGEP是一種預(yù)后良好的自限性疾病，多數(shù)患者在停用誘發(fā)藥物后逐漸自行好轉(zhuǎn)。重癥患者通常需要住院治療，需補(bǔ)液、電解質(zhì)及營養(yǎng)支持。在膿皰期，可用抗菌溶液濕敷緩解瘙癢并預(yù)防細(xì)菌感染。在脫屑期，可用潤膚劑恢復(fù)皮膚屏障功能。對局限性瘙癢性皮疹，可局部外用皮質(zhì)類固醇激素。盡管臨床上系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素治療AGEP較為普遍，實際上并沒有證據(jù)提示系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素可縮短AGEP的病程。

本組兩例患者均在輸注血塞通第5 天時出現(xiàn)癥狀，皮損均較為典型。例1在入院前即確診為AGEP，外院已給予糖皮質(zhì)激素治療，為避免停用激素后病情反復(fù)，筆者維持了外院的治療方案，同時給予補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療。例2入院后確診為 AGEP，筆者僅予補(bǔ)液支持治療，并未給予糖皮質(zhì)激素治療，但觀察1 周病情并未好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，為避免病情遷延出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，加用了甲強(qiáng)龍，3d后發(fā)熱得到控制病情好轉(zhuǎn)。盡管本文兩例AGEP患者在激素治療后病情均得到控制，但糖皮質(zhì)激素對AGEP的治療效果仍需要大規(guī)模的臨床對照試驗來證實。

兩例患者均由中藥注射液血塞通誘發(fā)。血塞通針劑主要成分為中藥三七總苷，具有活血化瘀、通脈活絡(luò)的功效。既往文獻(xiàn)報道的血塞通引起藥疹多為發(fā)疹型藥疹，停用后或經(jīng)抗組胺藥治療后很快好轉(zhuǎn)，血塞通引起急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病的文獻(xiàn)報道相對較少。中藥注射液多數(shù)為復(fù)合制劑，含多種成分，配制時常加入一些輔劑，相互之間也可引起交叉過敏，因此臨床使用中要特別警惕。血塞通導(dǎo)致的兩例AGEP病程較長，均超過了15d，這也是該病例不同于常見AGEP的特點，值得關(guān)注。

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