本文轉自：《中國皮膚性病醫學雜志》

作者：李冰蕾，占城

［摘要］近年來，因生殖支原體感染率在性傳播疾病中所占百分比逐年增高而使其備受關注。它的致病性隨著相關研究的不斷深入已得到越來越多學者的認可，目前除非淋菌性尿道炎、宮頸炎與之密切相關外，與生殖支原體相關的疾病還包括盆腔炎性疾病、產科并發癥、前列腺炎以及附睪炎等。還有研究發現生殖支原體感染與腫瘤及免疫缺陷綜合征的發生發展相關，且其感染呈逐年上升的趨勢;但因其檢測技術仍然受限，導致相關的臨床疾病無法及時確定病因并進行病因學治療。

［關鍵詞］生殖支原體;尿道炎;宮頸炎

生殖支原體(Mg)屬于柔膜體綱支原體目，是介于細菌和病毒間的一種原核生物，是人類發現的第12種支原體。2009年歐洲非淋菌性尿道炎(NGU)治療指南已明確認定Mg是NGU的病因之一，2010年美國CDC在宮頸炎的診治指南中也強調Mg的致病作用，此外與Mg相關的疾病還包括盆腔炎性疾病(PID)、產科并發癥、前列腺炎、附睪炎以及包皮龜頭炎等。近年來還有研究發現Mg感染可能與腫瘤及HIV的發生發展相關。自Tully等1981年首次從NGU男性患者的尿道分泌物中分離培養出2株Mg以后，鑒于其分離培養較為困難，其致病性歷經數十年直至PCＲ技術成熟才被確定，隨后許多學者對Mg的生長特性、免疫學特性、分子生物學特性以及與疾病的關系等進行了大量的研究，在第20屆世界皮膚科大會上Mg的致病性被提升到了一個新的高度。研究人員為進一步了解Mg建立了多種檢測方法，實驗研究中應用較多的是熒光定量PCＲ技術，其敏感性、特異性均較高。Edwards提出了應用環介導等溫擴增技術(LAMP)進行Mg的檢測，該方法的敏感性、特異性與熒光定量PCＲ技術相近，但是成本相對較低。盡管相關檢測方法日益豐富，但是從技術成熟度以及實驗成本等方面綜合來看，目前仍然沒有一項完美的技術能夠推廣應用到臨床診斷中去。現就生殖支原體所致的相關疾病以及生殖支原體在該病的發病機制中的作用作一綜述。

1 Mg的流行病學

近年來由于Mg感染的流行以及檢測技術的不斷進步，相關文獻報道其感染率呈逐年上升的趨勢，在不同的人口樣本中為0～47.5%。變化如此之大首先是由于不同研究選取的標本不同，其次各個研究的研究人群不同，相同人群入組標準也不能統一;另外，各個研究的檢測技術也存在較大差異。McGowin等根據48篇已經發表的文獻評估了Mg的流行狀況，得出的結果是低危組感染率為2.0%，而高危組為7.3%，表明Mg感染或許比估計的更為流行。這些數據說明一個事實，Mg已經成為了性傳播疾病中的重要病原體。

2 Mg所致疾病

2.1Mg與尿道炎2001年Taylor-Ｒob-inson等確立了Mg在尿道炎致病性中的地位，之后更為學者普遍接受的則為Mg是NGU的重要病因;NGU的病原體中較為明確的是沙眼衣原體，且已在2006年被單獨列為泌尿生殖道沙眼衣原體感染;此外，仍有20%～50%的NGU患者病因尚不明確，Prenitice建議將這類尿道炎稱為非沙眼衣原體非淋球菌性尿道炎(non-chlamydialnon-gonococcalurethritis，NCNGU)，在NCNGU各病原體中Mg占第一位。在性傳播疾病人群中，感染Mg后較其他病原體感染更容易出現尿道流液癥狀，出現尿道炎征兆的可達到90%，定量PCＲ證實了有癥狀男性中菌株數量更高。體外實驗也證實Mg的致病性，接種了Mg的黑猩猩出現了尿道炎癥狀，這些泌尿生殖道的感染癥狀以出現多形核白細胞(polymorphonuclearleukocyte，PMNL)的急性炎癥反應為主，伴隨后期產生特異性抗體反應。這些動物實驗是科赫假設的延伸，他們更充分的證實Mg是NGU的致病病原體。而Mg感染在急性感染之后更容易產生持續性或復發性尿道炎，臨床醫生多采用阿奇霉素治療此類尿道炎，但是一些起始陰性的患者在應用大環內酯類治療后極易出現轉陽的情況。Falk等進行了一項前瞻性的研究，旨在尋找一個合適的時機對Mg陰性的NGU患者進行Mg的檢測，認為大環內酯類藥物治療后的3～4周應進行Mg的檢測，以確認有無轉陽的情況。諸多研究已經表明Mg為尿道炎致病菌之一，但有關檢測手段以及治療方法還需要進一步探討。

2.2Mg與宮頸炎近期美國CDC更新的有關宮頸炎癥的診治指南改動不大，只在病原體上更加強調Mg的致病作用。Mg感染是宮頸炎的獨立致病因素的確立是Manhartt等通過對女性宮頸分泌物的檢測，在排除了沙眼衣原體(CT)及淋球菌(NG)干擾并校正混雜因素之后應用多因素Logistic回歸分析得出的，且宮頸炎婦女中Mg感染的歸因危險度為70%。我國陳方如等的研究也支持Mg獨立于CT致病，其研究人群為非淋菌非衣原體性宮頸炎(non-chlamydialnon-gonococcalcervicitisNGNCC)患者，結果顯示NGNCC組Mg感染率(10.13%)明顯高于非NGNCC組(3.06%)和健康組。Lis等對生殖支原體與女性生殖道感染性疾病進行Meta分析，結果顯示宮頸炎Mg感染的歸因危險度為1.66，與以往同類分析以及多數實驗研究得出的結果相近。大多數研究都支持宮頸炎與Mg感染關系密切，且早期及時規范的治療對預防由此菌導致的盆腔炎性疾病有重要意義，因此臨床醫生在治療宮頸炎時應重視Mg。

2.3Mg與盆腔炎盆腔炎(pelvicin-flammatorydisease，PID)指女性上生殖道的一組感染性疾病，其診斷的“金標準”為宮腔鏡檢查。沙眼衣原體以及淋病奈瑟菌是眾所周知的PID致病菌，但是除外這兩種致病菌，很高比例的PID病因不明。自從Mg被分離出來后，許多研究者發現Mg在PID的發生發展中至關重要，2015年美國國家衛生研究院針對PID的病理生理也提出了要確定支原體是否在盆腔炎性疾病的發展和轉歸中起到重要作用。與沙眼衣原體及淋病奈瑟菌相比，Mg引起的癥狀比較溫和，往往因為癥狀輕微而被患者忽略，但是如果不治療任其發展則會產生較為嚴重的后果。PID致病機制是由于下生殖道上行感染，Gowin等對黃體酮或雌二醇處理的小鼠予陰道接種Mg后，Mg在下生殖道的持續感染時間達77d之久，在接種后幾周就可播散至上生殖道和膝關節;還有研究表明Mg感染與流產術后盆腔炎發病有顯著相關性。所以，在PID治療中Mg感染應該被重視起來。

2.4Mg與不孕2015年美國生殖醫學協會大會(ASＲM)就女性不孕的診斷與治療達成的共識之一為輸卵管阻塞是導致女性不孕的重要原因，而Baczynskal等通過將Mg和人類輸卵管組織共同培養發現，Mg可以感染輸卵管并產生炎癥反應，輸卵管炎則是導致輸卵管阻塞的一個重要原因;但是現有的文獻因實驗研究的數量較少而不能得出確定性的結論。Mg的感染是否會導致男性不孕至今也無定論，只有少數研究認為男性不孕與Mg感染相關，但是這些研究通常因為沒有生育男性對照組而缺乏說服力。有報道15%男性不孕與生殖道感染相關，Mg是否在這15%中占有一定地位仍然需要進一步的研究與探索。

2.5Mg與產科并發癥Peuchant等在一項前瞻性研究中得出結論:有過流產史的婦女更易感染Mg，但是與早產并不相關，Mg在妊娠婦女中的感染率有地域性的差異。馬黎民研究認為生殖支原體感染與死胎、流產及低體重兒具有密切相關性。田艷等對72例胎膜早破(prematureruptureofmembranes，PＲOM)患者進行研究認為Mg感染可能是PＲOM發生的輔助因素，而且PＲOM患者妊娠并發癥早產、產褥感染、新生兒感染和病理性黃疸等發生率明顯高于對照組。因此，對于可疑的妊娠婦女應重視Mg感染的篩查和治療，建議早期常規采集陰道和子宮頸的分泌物進行Mg檢測。

2.6Mg與前列腺炎有關慢性前列腺炎與Mg感染關系的報道不是很多，而且觀點不一致。Mandar等對60例男性慢性前列腺炎(符合美國N/HⅢa標準)患者應用PCＲ方法檢測了精液中的Mg，陽性率為18%，支持Mg可能會引起慢性前列腺炎。而在另一項研究中，研究者對50例慢性非細菌性前列腺炎患者在超聲控制下取前列腺組織應用PCＲ法進行Mg的檢測，卻并未檢測出Mg。我國相關研究較少，劉齊等研究顯示，性病性尿道炎后慢性非細菌性前列腺炎組前列腺液Mg檢出率為6.4%，與無前列腺炎組無顯著性差異，尚不足以提示其與性病性尿道炎后慢性非細菌性前列腺炎有關。

2.7Mg與其他疾病在前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤的發展中Mg也可能起一定的作用，已有學者利用體外培養以及ELISA法等研究證明，Mg與部分腫瘤的發生可能存在聯系;但是現有的一些實驗研究因樣本量較小得出的結果是二者不相關，且迄今為止也沒有足夠的流行病學證據能夠確立Mg在癌癥發展中的作用，其可能的致病機制仍然需要進一步的研究探索。Horner等認為Mg感染可能是無癥狀直腸炎的一個病因。其他諸如急性附睪炎等也可能與Mg致病性相關。

2.8Mg與人類免疫缺陷病毒(HIV)HIV是獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)的病原體，目前HIV/AIDS已呈現全球流行趨勢。Mg感染與HIV感染兩者之間存在的關聯有兩種觀點:一種是兩者的感染傳播途徑相同，有性行為時高危個體同時具有感染Mg及HIV的可能性;另一種觀點則是Mg對于HIV的獲得與傳播是一個風險因素或者HIV的感染增加了宿主針對Mg宿主妥協的風險。1990年Montagnier等首先發現并報道了Mg可能參與了HIV的感染與傳播，其后不斷有學者對二者的相關性進行研究;2012年Mavedzenge等從Mg促進HIV的獲得與傳播的生物學合理性角度明確了受HIV感染的女性伴隨Mg感染者相較于Mg陰性者其受感染的細胞更易脫落HIV-DNA;2014年已有體外實驗結果顯示Mg感染能夠促進HIV的感染;到2015年Mg已被證實與生殖道HIV-1ＲNA獨立相關，但Mg與HIV兩者感染具體因果關系和明確的機制仍在不斷研究中。如果說Mg感染促進了HIV的獲得與傳播，那么Mg的檢測與治療將會減低HIV獲得與傳播的風險，所以應該盡快研究清楚Mg在HIV傳播中的角色，這在AIDS的防控中顯得十分重要。

3 小結

迄今為止僅確定了少數疾病中Mg的致病性，上面所涉及的疾病中大多數與Mg感存在相關性，但是仍缺乏確切的實驗室證據以及大樣本流行病學的佐證，這就意味著需要學者們進一步深入研究，而臨床上也迫切的需要一項簡單、快速、準確的檢測方法，當患者出現相關的臨床癥狀時，可以應用以明確診斷并開展后續的治療，同時對控制Mg感染率的上升趨勢以及防止因濫用藥而導致耐藥菌株的出現有很重要的意義。

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