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文章轉(zhuǎn)載自：皮膚科學(xué)通報(bào)2017年01期070頁 作者：李翠華，林挺
【摘要】 麻疹、幼兒急疹與手足口病是臨床常見的病毒性皮膚病，常好發(fā)于兒童，但不僅限于兒童，青少年與成人亦有發(fā)病。治療主要以抗病毒、支持療法及對癥治療為主。臨床上這些病毒性皮膚病除典型癥狀外，也會(huì)有一些不典型表現(xiàn)，特別是對于一些低齡嬰幼兒，常導(dǎo)致誤診誤治。 【關(guān)鍵詞】麻疹、幼兒急疹、手足口病、病毒
麻疹( measles，rubeola morbilli) 麻疹是由麻疹病毒引起的一種具有高度傳染性的急性傳染病，以發(fā)熱、結(jié)膜炎、上呼吸道炎、口腔黏膜斑( Koplik＇s 斑) 以及全身紅色斑丘疹為主要特征。在麻疹疫苗問世前，除新生兒短時(shí)期內(nèi)受母傳抗體保護(hù)外，人人易感，死亡率很高。即使應(yīng)用麻疹疫苗，全世界每年仍有超過十萬的患者死亡，某些發(fā)展中國家死亡率甚至大于 5%。自應(yīng)用疫苗后，易感者表現(xiàn)復(fù)雜，青少年及成人發(fā)病增多。此外，由于人工獲得與自然感染麻疹獲得的免疫力的差異，8月齡以下的嬰兒發(fā)病比例有所增加。臨床上大部分麻疹的癥狀和體征、出疹時(shí)間、順序及疹形都非常典型，但一部分患者的臨床表現(xiàn)則不典型，可見“異型”麻疹，如出血性麻疹、皰疹性麻疹等。而嚴(yán)重合并癥如支氣管肺炎、急性心衰、腦炎、喉炎等明顯減少。 1． 1 典型麻疹 疫苗接種失敗和未接種疫苗感染者幾乎均表現(xiàn)為典型麻疹，繼發(fā)性免疫失敗感染者中約有 1 /6 也表現(xiàn)為典型麻疹。病程可分為三期。 1． 1． 1 前驅(qū)期 一般為 3 ～ 4d。主要表現(xiàn)為上呼吸道炎癥及眼結(jié)膜炎癥，有發(fā)熱、咳嗽、噴嚏、流涕、流淚、畏光、眼結(jié)膜充血、咽部充血等，并可出現(xiàn)腹痛、腹瀉。于發(fā)病后 2 ～ 3d，約 90% 患者在口腔兩側(cè)正對第一臼齒的頰黏膜上出現(xiàn)麻疹黏膜斑，即 Kop-lik's 斑，此為早期診斷的重要依據(jù)。 1． 1． 2 出疹期 出疹期為 3 ～ 5d。一般是在發(fā)熱第 3 ～ 4 天，當(dāng)呼吸道癥狀及體溫達(dá)高峰時(shí)開始出現(xiàn)皮疹。出疹順序?yàn)?span style="margin: 0px; padding: 0px; font-family: Calibri;">: 耳后、發(fā)際、額、面、頸，漸延至軀干、四肢，最后達(dá)手掌和足底，2 ～ 5d 達(dá)高峰。皮疹開始為淡紅色斑丘疹，直徑 2 ～ 4mm，散在分布，漸增多，呈鮮紅色，以后逐漸融合成暗紅色、形狀不規(guī)則或小片狀斑丘疹，疹間皮膚正常。皮疹為充血性，壓之退色。出疹時(shí)全身癥狀加重，體溫可高達(dá) 40℃左右，結(jié)膜充血、畏光，嗜睡，有時(shí)譫妄。同時(shí)，呼吸道癥狀加重，咳嗽頻繁，咽部紅腫疼痛、嘶啞，頸部淋
巴結(jié)腫大，舌乳頭紅腫增大，有時(shí)頗似猩紅熱的楊梅舌，脾可有輕度腫大。此期肺部常有干濕性啰音。 1． 1． 3 恢復(fù)期 約 10 ～ 14d，出疹 3 ～ 5d 達(dá)高峰后，體溫開始下降，于 12 ～ 24h 內(nèi)降至正常，全身情況迅速改善，皮疹開始消退，消退的順序與出疹的順序相同。疹退后留有淺褐色色素沉著，以軀干為主，約 1 ～ 2 周消失，對麻疹恢復(fù)期有診斷價(jià)值。皮疹約2 周消退干凈，局部可見糠狀細(xì)屑。 1． 2 特殊類型麻疹 1． 2． 1 輕型麻疹 大多數(shù)因機(jī)體對麻疹病毒有一定的免疫力所致，如 6 個(gè)月以下嬰兒、近期注射過免疫球蛋白、以往接種過麻疹疫苗或第二次患麻疹者。感染后臨床癥狀較輕，如發(fā)熱及上呼吸道癥狀均較輕，麻疹黏膜斑不典型或不出現(xiàn)，皮疹稀疏，病程短，較少出現(xiàn)并發(fā)癥，但所獲免疫力與典型麻疹相同。 1． 2． 2 無皮疹型麻疹 在免疫力低下患者，如白血病、惡性腫瘤、先天性免疫力低下者，或應(yīng)用免疫抑制劑者，也可見于潛伏期內(nèi)接受過被動(dòng)免疫者; 部分接種麻疹疫苗 6 個(gè)月至半年以內(nèi)，再次接觸麻疹患者或再接種麻疹疫苗時(shí)也可發(fā)病。患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸道卡他癥狀、不典型黏膜斑，但不出現(xiàn)皮疹，如果患者并發(fā)急性腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，將對診斷造成很大困難，必須依據(jù)流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。 1． 2． 3 重癥麻疹 此型多見于營養(yǎng)不良、免疫力低下或缺陷，或正在患其他疾病的幼兒，或伴有繼發(fā)細(xì)菌感染的患者，或頻繁接觸麻疹的病人，易患重型。起病急驟，患者高熱或超高熱、驚厥、熱程長、反復(fù)抽搐、呼吸急促，唇指紫紺，脈搏細(xì)速，中毒癥狀重，發(fā)疹嚴(yán)重、密集成片，呈暗紅色且融合成片( 中毒性麻疹) 。有時(shí)可見出血性皮疹，伴內(nèi)臟出血( 出血性麻疹); 有時(shí)麻疹呈皰疹樣，可融合成大皰( 皰疹性麻疹); 有時(shí)皮疹突然隱退或出疹不透、遺留少數(shù)青紫色皮疹，面色蒼白或青灰色，全身癥狀及呼吸道癥狀嚴(yán)重、心率加快、四肢末端發(fā)紺發(fā)涼，多因心功能不全或循環(huán)衰竭引起( 休克性麻疹) 。這類患者往往病情危重，病死率高。 1． 2． 4 非典型麻疹綜合征 ( atypical measles syn-drome) 又稱異型麻疹，是指過去曾注射過滅活麻疹疫苗，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后麻疹抗體水平顯著下降，而后感染麻疹病毒或再注射滅活麻疹疫苗所引發(fā)的病癥，多發(fā)生于 10 ～ 24 歲的年輕人，無傳染性。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，大多認(rèn)為此系對麻疹病毒的遲發(fā)性超敏反應(yīng)所致，其臨床癥狀、皮疹出現(xiàn)順序和肺部病變等與典型麻疹有所不同。此類麻疹的特點(diǎn)為: 前驅(qū)期癥狀不典型，如發(fā)熱、上呼吸道卡他癥狀少，多無 Koplik's 斑; 發(fā)疹順序由四肢遠(yuǎn)端開始，漸及四肢近心端、軀干及面部; 皮疹與普通型不同，可呈小點(diǎn)狀、斑丘疹、皰疹、紫癜或風(fēng)團(tuán)，呈多形性; 常并發(fā)肺炎、胸腔積液，肺內(nèi)陰影可持續(xù)數(shù)月至1 ～ 2 年，而其他并發(fā)癥少見，預(yù)后較好。診斷依據(jù)為恢復(fù)期麻疹抗體上升，但不能分離到麻疹病毒。 1． 2． 5 新生兒麻疹 若新生兒母親體內(nèi)無麻疹抗體，或抗體水平下降，新生兒未能從母體獲取足夠的保護(hù)性抗體，此時(shí)新生兒又未達(dá)到計(jì)劃免疫麻疹疫苗接種年齡，未能主動(dòng)免疫。一旦患兒母親在產(chǎn)前或產(chǎn)后幾天感染麻疹，或患兒密切接觸麻疹患者，則易引發(fā)新生兒麻疹。患兒多表現(xiàn)為典型麻疹，有發(fā)熱、上呼吸道炎癥、眼結(jié)膜炎及密集的皮疹，常并發(fā)肺炎，需給予抗病毒、抗菌素治療，必要時(shí)予以免疫球蛋白治療。 1． 2． 6 先天性麻疹 若妊娠母親在臨產(chǎn)前患有麻疹，由于麻疹病毒可通過胎盤屏障，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染，引起新生兒先天性麻疹。患兒出生時(shí)全身皮膚彌漫性麻疹樣紅斑，易并發(fā)肺炎及皮膚感染，可靜脈用免疫球蛋白治療。麻疹過程中由于高熱、食欲不振，可使患兒營養(yǎng)狀況變差，可出現(xiàn)維生素 A缺乏，導(dǎo)致角膜混濁、軟化，且發(fā)展極其迅速，最后以致失明，補(bǔ)充維生素 A 可預(yù)防先天性重癥麻疹患兒并發(fā)癥的發(fā)生。 1． 2． 7 妊娠麻疹 孕早期感染麻疹，病毒影響神經(jīng)系統(tǒng)可使早期及晚期流產(chǎn)率上升，孕中、晚期感染麻疹易導(dǎo)致死胎和早產(chǎn)，臨近分娩感染麻疹的孕婦可經(jīng)胎盤將麻疹傳給胎兒，使新生兒發(fā)生麻疹。 1． 3 并發(fā)癥 1． 3． 1 肺炎 繼發(fā)細(xì)菌或其他病毒感染的肺炎為麻疹最常見的并發(fā)癥，甚至引發(fā)氣胸、肺氣腫、肺功能衰竭或急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥，也是麻疹死亡的主要原因，大多發(fā)生在出疹期。 1． 3． 2 喉炎 麻疹病程中的輕度喉炎，為麻疹的自身癥狀之一，預(yù)后良好。繼發(fā)性喉炎多由金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌引起，重者可因喉痙攣梗阻引起窒息而死亡。 1． 3． 3 心功能不全 多見于 2 歲以下小兒，由于麻疹病毒血癥，或并發(fā)肺炎、高熱、缺氧、脫水等導(dǎo)致心功能不全。少數(shù)病人有心肌炎或心包炎。 1． 3． 4 肝損害 近年來的麻疹合并癥中，肝損害病例較前明顯增加，多見于成人患者，其發(fā)生率為31% ～ 86% 。肝損害多見于麻疹急性期，即病程的第 5 ～ 10 天，肝功能大多于 2 ～ 4 周內(nèi)恢復(fù)正常，個(gè)別患者可持續(xù)半年左右。 1． 3． 5 腦炎 腦炎指的是腦實(shí)質(zhì)的炎癥，其典型癥狀為發(fā)熱、頭痛和意識改變，其他癥狀還包括定向障礙、行為異常、言語錯(cuò)亂、偏癱和癲癇，是麻疹最常發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，因麻疹性腦炎的癥狀多為非特異性，因此臨床常被誤診。接種疫苗可顯著降低其發(fā)病率，治療主要為對癥和支持療法。麻疹性腦炎共包括以下四種。 1． 3． 5． 1 原發(fā)性麻疹腦炎 發(fā)生率約為 1‰ ～2‰。原發(fā)性麻疹腦炎一般發(fā)生于出疹期，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前多認(rèn)為是病毒對神經(jīng)細(xì)胞的原發(fā)性侵 襲，隨 之 是 趨 化 因 子 誘 導(dǎo) 和 淋 巴 細(xì) 胞 的 浸潤，腦脊液中可檢測出麻疹病毒 ＲNA 也傾向于支持這一理論。治療上主要為支持療法，死亡率約為 10% ～ 15% ，25% 則為永久性神經(jīng)損害。 1． 3． 5． 2 急性播散性腦脊髓炎 該腦炎是由免疫因素介導(dǎo)所致，在麻疹患兒發(fā)生率約為 1‰，接種麻疹疫苗后也可發(fā)生，約為 1 ～ 2 /ppm。急性播散性腦脊髓炎是麻疹病毒感染最常見的中樞系統(tǒng)并發(fā)癥，一般發(fā)生在感染后第 2 ～ 30 天，臨床常很難與原發(fā)性麻疹腦炎鑒別。其發(fā)病機(jī)制主要是分子模擬，循環(huán)抗體作用于髓鞘蛋白，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，癥狀包括視物障礙、排尿困難和反射減弱。1 /3 的患者病情會(huì)復(fù)發(fā)，并且發(fā)展為多發(fā)性硬化的風(fēng)險(xiǎn)增高。治療主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和靜脈用免疫球蛋白，兒童死亡率約為 5% ，成人死亡率約為 25%。 1． 3． 5． 3 麻疹包涵體腦炎 該腦炎主要發(fā)生于免疫缺陷的兒童，一般發(fā)生于麻疹感染或注射疫苗后的 1 年內(nèi)，主要表現(xiàn)為精神異常、運(yùn)動(dòng)障礙和癲癇。由于患兒 T 淋巴細(xì)胞功能受損，麻疹病毒持續(xù)存在，但由 T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的麻疹樣皮疹則不出現(xiàn)或很輕微。開始時(shí)，腦脊液檢查一般正常，或有細(xì)胞和蛋白的少量增多，隨病情的發(fā)展，腦脊液中的麻疹特異性抗體逐漸升高。尸檢發(fā)現(xiàn)腦細(xì)胞中可以檢測到麻疹病毒 ＲNA。治療上主要是支持療法，利巴韋林或許有效。死亡率大約為 75%。 1． 3． 5． 4 亞急性硬化性全腦炎( subacute sclerosingpanencephalitis，SSPE) 是一種由有缺陷的麻疹病毒持續(xù)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的慢性致死性腦退行性變疾病，麻疹病毒 M 基因的變異是導(dǎo)致持續(xù)感染的重要原因。發(fā)生率約為 1 /25 000，但幼兒的發(fā)病率可能更高。其發(fā)病機(jī)制是由于急性感染時(shí)機(jī)體未能完全清除病毒，在頭兩年里病毒發(fā)生變異，導(dǎo)致感染持續(xù)存在并進(jìn)行性惡化。患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般出現(xiàn)于麻疹病毒感染后 6 ～ 15 年，其致病機(jī)制尚不清楚。特征性的病理表現(xiàn)為核內(nèi)包涵體。臨床表現(xiàn)早期為智力下降和情緒改變，不久出現(xiàn)特征性的節(jié)律性肌陣攣，腦電圖顯示周期性復(fù)合波，腦脊液 IgG 增多，血清和腦脊液中抗麻疹抗體水平升高，晚期大腦皮質(zhì)功能幾乎完全喪失。本病呈進(jìn)行性發(fā)展，患者一般于發(fā)病后 1 ～ 3 年因循環(huán)衰竭或繼發(fā)感染而死亡，病死率幾乎達(dá) 100% 。該病目前尚無療效肯定且持久的治療方法，主要為抗病毒 和對癥治療，腦室內(nèi)注射干擾素-α 聯(lián)合口服異丙肌苷治療可使病情改善。 1． 3． 6 其他 因護(hù)理不當(dāng)、飲食不周、衛(wèi)生條件不佳等也常使患者發(fā)生并發(fā)癥，如角膜炎、角膜潰瘍、口腔炎、中耳炎、淋巴結(jié)炎、化膿性眼結(jié)合膜炎、腸炎、闌尾炎、腦膜炎等。在免疫功能缺陷的患兒可發(fā)生嚴(yán)重的或致死性的巨細(xì)胞性肺炎。
手足口病( hand-foot-mouth disease，HFMD)
手足口病( HFMD) 是一種常見的兒童病毒性傳染性皮膚病，臨床以在手、足及口腔發(fā)生小水皰伴有發(fā)熱為主要特征。該病可散發(fā)或爆發(fā)，少數(shù)病例可發(fā)生心、腦、肺等臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥。引起該病的病原體主要為小核糖核酸病毒科腸道病毒屬的柯薩奇病毒、埃可病毒和新腸道病毒，柯薩奇病毒 A16 型( coxsackievirus16，CA16) 和腸道病毒 71 型( enterovir-us，EV71) 為最常見病原，其次是 A6，A10，A5，A9，B2，B5，B13 型，以及埃可病毒 11 型等。其中，重癥病例多見為腸道病毒 71 型( EV71) ，普通病例則多見為柯薩奇病毒 A16 型( CA16) 和其他類型病毒。2008 年，中國發(fā)生了大規(guī)模的 HFMD 爆發(fā)，大約有 49 萬感染病例，126 例死亡。自 2008 年 5月，我國衛(wèi)計(jì)委將 HFMD 列為國家法定丙類傳染病，實(shí)施全國范圍的監(jiān)控。2008 年和 2010 年，中國分別制定了手足口病診療指南。2016 年，EV71 滅活疫苗在中國上市，用于預(yù)防 EV71 感染所致的手足口病，是目前唯一可用于預(yù)防 HFMD 的疫苗。 2． 1 HFMD 的典型皮損表現(xiàn) HFMD 的潛伏期為 3 ～ 7d，發(fā)疹前可有低熱、咽痛、頭痛、嘔吐、食欲減退等前驅(qū)癥狀，部分患兒無全身不適。皮疹初為紅色斑疹，很快發(fā)展為 2 ～ 4mm 大的水皰，皰壁薄，內(nèi)液澄清，周圍繞以紅暈，口腔黏膜為散在皰疹，水皰潰破后形成灰白色糜爛面或淺潰瘍面，伴有疼痛，患兒可表現(xiàn)為流涎、拒食，皮疹常同時(shí)發(fā)生于手、足、口，肘、膝、臀部也是好發(fā)部位，但也有患者呈不全表現(xiàn)。口腔侵犯率最高，90% 以上患者有口腔黏膜損害，是與其他發(fā)疹性疾病鑒別的癥狀之一。大多數(shù)患兒臨床癥狀輕微，病程約 1 周。2． 2 HFMD 的不典型皮損表現(xiàn)HFMD 不典型皮損指無皮損、單一部位皮損或多部位皮損( 累及四肢或全身) ，以及皮損不表現(xiàn)為皰疹，目前報(bào)道的主要有以下幾種。 2． 2． 1 斑丘疹型 此類皮損以斑丘疹為主，皮疹少而小，甚至不形成典型的水皰，主要局限于手足等肢體末端，常與 EV71 感染有關(guān)，臨床病情較重，部分可合 并 心、腦、肺 等 臟 器 的 損 害，重 者 可 致 死亡。 2． 2． 2 泛發(fā)水皰大皰型 皮損范圍廣泛，除分布于手足、口腔、臀部等部位，也可見于軀干、四肢、口周和外生殖器，皮損程度重，形態(tài)多樣，常見明顯水皰或大皰，多與 CA6 感染有關(guān)，也可見于其他類型的柯薩奇病毒感染，病情一般較輕，出現(xiàn)臟器合并癥及死亡者罕見。 2． 2． 3 Beau's 線與甲脫落( beau's line and onycho-madesis) 甲脫落是一種無痛非炎癥性甲損害，由甲母細(xì)胞暫時(shí)生長障礙引起，表現(xiàn)為近端甲板自甲母質(zhì)與甲床分離，最終完全脫落，常和各類感染、藥物反應(yīng)、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、甲外傷、甲周炎等因素有關(guān)，是 Beau's 線的極端形式。2000 年，Clementz首先報(bào)道了 5 例 HFMD 的兒童，確診后 3～ 8 周內(nèi)出現(xiàn)了甲損害，指、趾甲均可受累，表現(xiàn)為Beau's 線和脫甲，之后世界不同地區(qū)均有相關(guān)報(bào)道。目前多認(rèn)為甲脫落可能是手足口病的一個(gè)晚期并發(fā)癥，其機(jī)理尚不清楚，臨床表現(xiàn)為自甲近端開始空甲或變白，隨后與甲床分離，可單個(gè)或多個(gè)指、趾甲受累，多發(fā)生于確診 HFMD 后的 3 ～12 周。CA6，CA10，EV71，CB1，CB2，CA16 或其他型別腸道病毒以及病毒的混合感染均有可能是甲脫落的原因。治療無特殊處理，亦可予口服復(fù)合維生素，病甲一般在 1 ～ 4 個(gè)月后可恢復(fù)正常。 2． 2． 4 其他皮膚表現(xiàn) 部分 CA6 感染的患兒還可表現(xiàn)為瘀點(diǎn)或紫癜型皮損，主要發(fā)生于肢端，有的患兒還可出現(xiàn) Gianotti-Crosti 樣表現(xiàn)、脫屑及色素沉著。 2． 2． 5 柯薩奇病毒 A6 型( coxsackievirus6，CA6) 感染 目前在大部分國家和地區(qū)，CA16 和 EV71 仍是HFMD 最常見的病原，但近年來，世界各國 CA6 所致 HFMD 有明顯的上升趨勢。廣州市 2011 年發(fā)現(xiàn)CA6 可引起典型 HFMD，居該市 HFMD 病原第 3位; 在 2013 年和 2015 年，CA6 則成為了北京市HFMD 的主要病原。CA6 感染的 HFMD 皮疹與經(jīng)典型 HFMD 相比，分布更為廣泛，除手足部位外，口周、軀干、肢端、肛周常被累及。臨床主要表現(xiàn)為泛發(fā)的水皰大皰，早期為斑丘疹或多形紅斑樣皮疹，隨病情發(fā)展，1 ～2d 后迅速發(fā)展為水皰甚至大皰，基底潮紅，局部融合成片，伴有明顯疼痛和癢感，消退時(shí)出現(xiàn)結(jié)痂和脫屑。有的患兒多種形態(tài)皮疹如斑丘疹、皰疹可同時(shí)出現(xiàn)，由于分布范圍較廣，皰疹較多，常易誤診為水痘、大皰性膿皰病、原發(fā)性大皰型皮膚病或皰疹樣濕疹。疾病后期可出現(xiàn)甲脫落。CA6 感染的 HFMD 皮損還傾向于發(fā)生在先前有創(chuàng)傷或受刺激的部位，如曬傷、尿布皮炎、真菌感染等部位。此外，CA6 感染還可表現(xiàn)為 Gianotti-Crosti 樣的皮損分布特點(diǎn)，包括面頰部、臀部和軀干伸側(cè)等。 2． 3 重癥 HFMD 少數(shù) HFMD 病例病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病 1 ～ 5d左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊膜炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由 EV71 感染引起，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。死亡病例多為 3歲以下患兒，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫，死亡的危險(xiǎn)因素包括驚厥、呼吸困難、紫紺、肢端厥冷、嘔吐等。 目前，EV71 是引起重癥 HFMD 和死亡的主要病原體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008 年 5 月至 2011 年 12 月期間中國大陸實(shí)驗(yàn)室確診的重癥 HFMD 為 27 444 例，EV71，CA16 和其他腸道病毒感染的構(gòu)成比分別為 81． 75% ，4． 52% 和 13． 73% ，其中死亡病例 1 754 例，95% 的為3 歲以下患兒，因感染 EV71 死亡的重癥 HFMD 患者占總死亡病例的 92． 2%。 近年來，CA10 感染引起重癥 HFMD 及死亡的情況逐漸被引起重視，某些地區(qū) CA10 感染導(dǎo)致重癥的頻率可達(dá) 10． 7%，甚至可引發(fā)心肺功能衰竭而導(dǎo)致死亡。
幼兒急疹( exanthema subitum，ES) 又稱為嬰兒玫瑰疹( roseola infantum) 、第六病( sixth disease) ，是臨床常見的嬰幼兒急性發(fā)熱性出疹性皮膚病，主要是由人類皰疹病毒 6 型( human herpes virus 6，HHV-6) B 亞型感染引起，少部分由人類皰疹病毒 7 型( HHV-7) 引起。 3． 1 幼兒急疹的典型表現(xiàn) 幼兒急疹好發(fā)于 2 歲以下的嬰幼兒，特點(diǎn)為突然高熱，3 ～ 5d 后體溫恢復(fù)正常，同時(shí)皮膚出現(xiàn)玫瑰色斑丘疹，持續(xù) 1 ～ 2d 后消退，不留任何痕跡。皮疹通常先發(fā)生于頸部和軀干，以后逐漸蔓延至上臂和下肢，面部、肘膝以下及掌跖等部位多無皮疹。患兒除食欲不振外，一般精神狀態(tài)無明顯變化，少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐甚至熱性痙攣等。 3． 2 幼兒急疹的并發(fā)癥 幼兒急疹預(yù)后大多良好，并發(fā)癥少見，并發(fā)癥的報(bào)道多見于 HHV-6 感染者，包括血液系統(tǒng)改變、熱性痙攣、肝功能異常、呼吸道受損、心肌受損和幼兒急疹相關(guān)性腦炎/腦病等，嚴(yán)重者也可導(dǎo)致死亡。 3． 2． 1 血液系統(tǒng)改變 發(fā)疹時(shí)中性粒細(xì)胞數(shù)減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，有時(shí)還伴有血小板減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少和血紅蛋白降低，而淋巴細(xì)胞則輕度增加，甚至可見異型淋巴細(xì)胞，血液系統(tǒng)改變常為一過性，病情好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)正常。骨髓中出現(xiàn)噬血細(xì)胞和異型淋巴細(xì)胞增加提示骨髓細(xì)胞受到 HHV-6 感染的影響，也有人認(rèn)為某些細(xì)胞因子如 IFN-γ 誘導(dǎo)蛋白-10、單核細(xì)胞趨化蛋白-1 和 IFN-γ 誘導(dǎo)的單核因子可能在粒細(xì)胞缺乏中發(fā)揮了重要作用。 3． 2． 2 熱性痙攣 幼兒急疹合并熱性痙攣較為多見，有報(bào)道日本的合并率為 8%，1 歲以下的嬰兒合并率可高達(dá) 57%，英國為 13%。目前幼兒急疹熱性痙攣的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，Kondo 等研究發(fā)現(xiàn)，幼兒急疹患病后熱性痙攣反復(fù)發(fā)作 3 次以上者，腦脊液中 HHV-6 DNA 的檢出率很高，而僅有一次熱性痙攣發(fā)作后，再有發(fā)熱而無痙攣者腦脊液中 HHV-6 DNA 幾乎均為陰性。因此認(rèn)為 HHV-6 在原發(fā)感染時(shí)侵入神經(jīng)系統(tǒng)，形成潛伏感染，反復(fù)熱性痙攣發(fā) 作可 能 與 HHV-6 的 再 活 化 有 關(guān)。Kittaka等對原發(fā)性 HHV-6 感染的患兒血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9( matrix metalloproteinase，MMP-9) 和組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子( tissue inhibitor of metallopro-teinases-1，TIMP-1) 進(jìn)行了檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，熱性痙攣組血清中 MMP-9 和 TIMP-1 水平較無熱性痙攣組明顯增高，認(rèn)為這可能會(huì)導(dǎo)致血腦屏障的功能失調(diào)而引發(fā)熱性痙攣。 3． 2． 3 肝功能異常 有研究表明，HHV-6 感染可使肝細(xì)胞受損，誘發(fā)肝功能異。幼兒急疹患兒也可出現(xiàn)肝功能的異常，主要表現(xiàn)為肝酶的升高，嚴(yán)重者可誘發(fā)肝功能不全、急性肝功能衰竭、甚至爆發(fā)性肝炎而導(dǎo)致死亡。此外，尚有幼兒急疹并發(fā)酪氨酸血癥 1 型急性肝功能衰竭的報(bào)道。 3． 2． 4 呼吸系統(tǒng)損害 幼兒急疹除可引發(fā)咽炎、氣管炎、支氣管炎外，還可并發(fā)支氣管肺炎、化膿性鼻竇炎、化膿性耳炎等少見癥狀，部分可誘發(fā)急性阻塞性支氣管炎( 細(xì)支氣管炎) 。此外，還可合并有間質(zhì)性肺炎。 3． 2． 5 心肌損傷 少數(shù)幼兒急疹患兒可合并心肌損傷，表現(xiàn)為竇性心律不齊、心肌酶譜升高或心電圖的異常，多為一過性，預(yù)后良好。偶爾可引起致死性急性心肌炎。 3． 2． 6 幼兒急疹相關(guān)性腦炎 / 腦病( exanthem subi-tumassociated encephalitis / encephalopathy) 幼兒急疹可引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括熱性驚厥和幼兒急疹相關(guān)性腦炎/腦病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，日本每年大約有 60例幼兒急疹相關(guān)性腦炎，并可導(dǎo)致死亡和嚴(yán)重的神經(jīng)后遺癥，包括肢體癱瘓和神經(jīng)發(fā)育遲緩。幼兒急疹相關(guān)性腦炎往往發(fā)生于出疹前，包括急性壞死性腦炎、出血性休克、腦病綜合征、雙相痙攣和晚期彌散衰減的急性腦病( AESD)、可逆性后部腦病綜合征等，甚至早期即可出現(xiàn)致死性的腦損害，少數(shù)可發(fā)生無菌性腦膜腦炎。HHV-6 引起腦炎/腦病的機(jī)制目前尚不清楚，患兒的腦脊液中可以檢測出 HHV-6 DNA 及各種細(xì)胞因子，包括 IL-6、可溶性 TNF 受 體 1，IL-1β，IL8，IL-10，IL12p70，TNF-α，IFN-γ，MMP-9和 MCP-1，提示幼兒急疹的發(fā)病可能是病毒的直接作用，但也可能不是主要作用。
綜上所述，麻疹、手足口病和幼兒急疹既有一定的發(fā)病規(guī)律和臨床特點(diǎn)，也因不典型癥狀容易造成誤診誤治，臨床上不僅要與某些皮膚病相鑒別，其全身表現(xiàn)或并發(fā)癥也要與其他內(nèi)科疾病相鑒別。與大多數(shù)病毒性疾病一樣，這三種疾病也可以自愈，在沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，預(yù)后良好。但因近年來這些疾病發(fā)展的復(fù)雜性，要對它們有足夠的認(rèn)識，做到早診斷、早隔離、早治療，避免疾病的進(jìn)一步傳播，緩解患者癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生或加重，避免遺留后遺癥等。 注：本文僅作為學(xué)術(shù)交流，嚴(yán)禁商用，版權(quán)歸原作者所有，如有侵權(quán)請立即與我們聯(lián)系，我們將及時(shí)處理。
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