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患者男，32 歲。右小腿疼痛 1 個月，截肢術(shù)后創(chuàng)面潰瘍伴高熱半月余。1 個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)小腿后區(qū)疼痛，活動后加重，休息后略好轉(zhuǎn)，以右小腿明顯。血管造影示雙下肢血管炎性改變、右脛后動脈血栓形成、血管閉塞。遂行右下肢血管介入術(shù)。術(shù)后右小腿疼痛癥狀逐漸加重，雙下肢血管造影示右脛后動脈仍閉塞; 右下肢血管 B 超示右下肢股淺動脈遠端、脛腓動脈干及脛后動脈遠段血管炎性改變; 右側(cè)脛后動脈血栓形成并栓塞; 右小腿比目魚肌體積增大。骨科考慮筋膜室綜合征行右小腿骨筋膜室切開減壓術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱不退，右小腿肌肉廣泛壞死，且進行性加重，創(chuàng)面感染嚴重，經(jīng)抗感染及輸血、輸液等對癥支持治療，無明顯改善，即行右股骨髁上截肢術(shù)。截肢術(shù)后患者仍持續(xù)高熱，術(shù)后 6d 切口處出現(xiàn)紅腫、滲液，皮膚破潰并潰瘍形成，周圍皮膚紅腫，大量滲液，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)示類白喉桿菌生長，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予頭孢哌酮 /舒巴坦抗感染，聯(lián)合甲強龍 80mg /d、清創(chuàng)及 VSD 負壓吸引術(shù)，療效欠佳。請皮膚科會診。否認系統(tǒng)性疾病史。皮膚科情況: 右大腿截肢處皮膚紅腫、滲出，創(chuàng)面呈顆粒狀，有灰黃色壞死組織覆著( 圖 1 ～ 2 ) 。創(chuàng)面分泌物再次細菌培養(yǎng)示類白喉桿菌; 活檢組織細菌培養(yǎng)示類白喉桿菌; 藥敏實驗結(jié)果顯示敏感藥物為頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南。活檢組織真菌培養(yǎng)( － ) 。

實驗室檢查: 血 WBC 28． 73 × 109/ L，N 0． 797，ＲBC 2． 37 × 102/ L，Hb 79g / L，Pt 358 × 109/ L; 谷草轉(zhuǎn)氨 酶 201U/L，谷 氨 酰 轉(zhuǎn) 肽 酶 250U/L，白 蛋 白21． 2 / L維 生 素 B12＞ 2 000． 00pg / m L，鐵 蛋 白＞2 000． 00ng / m L，CＲP 199mg / L，降鈣素原 0． 775ng /m L; 骨髓像結(jié)果示“感染性骨髓象 ”; ANA 1 ∶ 100( + ) ，ds DNA，ANCA 和 ACL 均( － ) ; 補體正常。胸片及肝、膽、胰、脾、雙腎臟超聲未見異常。皮損組織病理: 真皮上部彌漫性中性粒細胞、淋巴細胞浸潤，真皮中下部中小血管壁增厚、紅染并有炎性浸潤，血管周圍嗜中性粒細胞浸潤，可見核塵及血管外紅細胞。皮下脂肪組織內(nèi)亦可見淋巴細胞浸潤( 圖 3 ～4 ) 。

考慮: ① 感染性肉芽組織; ② 白細胞碎裂性血管炎。

會診診斷: 壞疽性膿皮病? 建議治療觀察。治療及治療反應(yīng): 在足量敏感頭孢類抗生素抗感染治療的同時，甲強龍由 80mg /d 加量至 120mg /d，激素加量 5d 后潰瘍處紅腫略有減輕，但仍有間斷高熱，給予靜脈注射用人丙種球蛋白( IVIG ) 25g /d ( 400mg /kg ) ，連續(xù) 5d，體溫漸降至正常，潰瘍滲出減少，紅腫及疼痛明顯減輕，潰瘍面積逐漸縮小，甲強龍 120mg /d 應(yīng)用 10d 后減至 100mg /d，病情未見反復(fù)。隨后甲強龍逐漸減量至停藥，潰瘍面積持續(xù)縮小( 圖 5 ) ，愈合趨勢良好。1 個月后復(fù)診，潰瘍大部分愈合，殘留小片新鮮肉芽組織( 圖 6 ) 。

圖 1 ～ 2 大腿截肢處創(chuàng)面潰瘍，呈顆粒狀，有灰黃色壞死組織覆著;

圖 3 真皮內(nèi)及皮下脂肪彌漫性中性粒細胞、淋巴細胞浸潤;

圖 4 真皮中小血管壁增厚、紅染并有炎性浸潤，血管周圍嗜中性粒細胞浸潤，可見核塵及血管外紅細胞;

圖 5 出院時潰瘍面積持續(xù)縮小，愈合趨勢良好;

圖 6 出院 1 個月后復(fù)診，潰瘍大部分愈合，殘留小片新鮮肉芽組織

壞疽性膿皮病臨床常見，部分病人于外傷后發(fā)病，先于外傷處出現(xiàn)紅腫性丘疹、斑塊、膿皰、潰瘍，后于他處出現(xiàn)類似損害。組織病理無特異性，表現(xiàn)為表皮、真皮不同程度的潰瘍、壞死。真皮內(nèi)不同程度的嗜中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，可見到肉芽腫性炎癥反應(yīng)，少有或沒有纖維素樣變性。第一診斷多考慮為感染( 細菌性? 真菌性?) ，抗感染治療無明顯療效。多數(shù)病例診療過程復(fù)雜，輾轉(zhuǎn)徘徊良久，方得以確診，故該病的診斷是排除性診斷。

本例患者為青年男性，截肢術(shù)后殘端出現(xiàn)紅腫、潰瘍及壞死，多次創(chuàng)面分泌物及活檢組織標本細菌培養(yǎng)均為類白喉桿菌，骨科醫(yī)生考慮感染，予敏感抗生素和甲強龍 80mg /d，旨在為緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激和退熱，但上述處理無效。患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、外周血白細胞增高，創(chuàng)面多次細菌培養(yǎng)均為類白喉桿菌，予敏感、足量抗生素療效不佳，組織病理檢查同時有感染性組織相和白細胞碎裂性血管炎表現(xiàn)，實驗室檢查雖然白細胞和 CＲP 顯著升高，但降鈣素原僅輕微升高。此時需要考慮另一組同時有發(fā)熱和白細胞升高的皮膚病——嗜中性皮病。

嗜中性皮病是一組疾病，臨床表現(xiàn)可為水皰、膿皰、斑塊、結(jié)節(jié)或潰瘍。皮損表現(xiàn)為潰瘍的嗜中性皮病主要有白塞病、壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎和持久性隆起性紅斑。白塞病又稱眼-口-生殖器綜合征，患者多有口腔及外生殖器潰瘍，皮損多表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)明顯的結(jié)節(jié)性紅斑樣和毛囊炎樣皮損，結(jié)合該例患者臨床表現(xiàn)可排除白塞病。持久性隆起性紅斑，病理表現(xiàn)為白細胞碎裂性血管炎。皮損多累及四肢伸側(cè)和臀部，皮損多為紫紅色丘疹、結(jié)節(jié)和斑塊，慢性病程，嚴重者發(fā)生潰瘍，該患者臨床表現(xiàn)與之不符。結(jié)節(jié)型多動脈炎，是一種可累及皮膚和臟器的動脈性血管炎，組織病理表現(xiàn)為中等大小動脈的節(jié)段性壞死性血管炎。患者常有多系統(tǒng)受累，包括發(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)痛、腎小球腎炎及心臟損害，常見皮膚表現(xiàn)為網(wǎng)狀青斑和鳥眼狀潰瘍。但結(jié)節(jié)型多動脈炎為動脈受累，血管造影可發(fā)現(xiàn)微動脈瘤，該患者多次血管造影均未發(fā)現(xiàn)該征象。且皮損區(qū)組織病理為中小靜脈炎，并非動脈炎，可排除。

如上所述，結(jié)合病史、皮損、病理改變及療效，擬診壞疽性膿皮病。在足量有效抗生素的前提下，加大激素甲強龍用量至 120mg /d，并給予丙種球蛋白沖擊治療，這兩種治療旨在通過不同途徑阻斷體內(nèi)異常 激 活 的 免 疫 反 應(yīng) 和 炎 癥反 應(yīng)，迅 速 緩 解 癥狀，獲良效。

筆者曾會診過 1 例中年女性，脛前潰瘍久不愈合，入住燒傷整形科，予潰瘍切除 + 植皮，術(shù)后 1 周，植皮區(qū)和供皮區(qū)出現(xiàn)類似的潰瘍性損害。組織病理顯示: 真皮內(nèi)淋巴和嗜中性粒細胞浸潤，有核塵和血管外紅細胞，支持壞疽性膿皮病組織學(xué)改變。給予足量激素后，48h 左右疼痛緩解，隨即皮損癥狀減輕，終痊愈出院。

皮膚外傷是壞疽性膿皮病重要的誘因。在疾病活動時，外傷后易出現(xiàn)病灶即所謂的 Arthus 反應(yīng)，是壞疽性膿皮病的一大特點。提示臨床醫(yī)生在疾病活動期避免施行創(chuàng)傷性處理。另外，當(dāng)臨床遇到發(fā)熱伴有紅腫、膿皰、潰瘍的患者，除考慮感染性疾病、風(fēng)濕性疾病、白血病/淋巴瘤、無菌性膿皰性皮病、急性發(fā)熱性嗜中性皮病等外，尤其對有外傷或手術(shù)史且單純抗生素治療無效者，還應(yīng)考慮到壞疽性膿皮病，以便早確診、早治療。

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