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文章轉載自：中國醫(yī)學文摘·皮膚科學2017年第3期

作者：毛子慧，李昕，張江安，于建斌，張娜，陳瑩瑩，程靈云

1. 臨床資料：

患者女，57 歲。口腔及全身大皰、糜爛 3 年，加重 3 周。3 年前無明顯誘因出現(xiàn)口腔多處黏膜糜爛，伴疼痛及進食困難，后全身多發(fā)紅斑、水皰、大皰及大片紅色糜爛，滲液明顯，不易愈合。當?shù)蒯t(yī)院以“天皰瘡”予口服潑尼松片 50mg 1 次 /d、雷公藤多苷片20mg 3 次/d、對癥及外用藥物等，病情控制不佳。本院擬診“尋常型天皰瘡”，行皮膚 DIF 示棘細胞間 Ig G 呈網狀沉積，診斷明確。給予甲潑尼龍40mg 2 次 / d 靜滴、嗎替麥考酚酯膠囊( 驍悉) 1． 0g 2次/d 口服、對癥及外用藥物治療，病情漸得到控制，皮損好轉、消退。3 周前因自覺病情良好而自行停藥，口腔再次糜爛潰瘍，伴明顯疼痛及進食困難。全身皮疹復發(fā)、加重，多發(fā)紅斑及大片糜爛面，滲液明顯，部分上覆褐色痂皮。4d 前跌倒后右側橈骨遠端骨折。發(fā)病以來，進食受限，睡眠欠佳，體重增加。高血壓及糖尿病史數(shù)年，未規(guī)律治療。否認家族中類似病史。查體: 精神欠佳，T 37． 1℃，P 84 次/min，Ｒ 21 次 / min，BP150 /80mm Hg。心、肺檢查未見明顯異常。雙小腿及足部水腫，右腕關節(jié)腫脹、壓痛，活動受限。皮膚科檢查: 頭面、軀干及四肢泛發(fā)大小不等紅斑，松弛性水皰、大皰，皰液清亮，Nikolsky 征陽性，軀干四肢水皰較大，部分破潰，可見明顯滲出，雙側腋下及腹股溝處可見水皰破潰留下大片紅色糜爛面，其上較多黃色膿性分泌物( 圖 1 ～ 2) 。口唇及頸前部周圍可見紅斑基礎上蠣殼樣褐黑色厚痂，不易剝脫。張口受限，口腔黏膜廣泛糜爛，散發(fā)腥臭味。

實驗室檢查： 血 WBC 14． 56 ×109/ L; 尿糖( 2 + ) ;血清總蛋白 54． 3g/L，白蛋白 30． 6g/L，葡萄糖6． 22mmol / L，總膽固醇 5． 81mmol / L; C 反應蛋白 47． 21mg / L，PCT 0． 059ng / m L; D-二聚體 15． 716μg / m L，APTT 22． 30S; Dsg1 169． 30U / m L，Dsg3 181． 70U /m L; B 型鈉尿肽前體 821． 4pg / m L; 腫瘤相關抗原125 47． 59U / m L，鐵蛋白 248． 8ng / m L; 血沉、肌鈣蛋白、同型半胱氨酸、糞常規(guī)、體液免疫均無異常。皮損分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌生長; 口腔真菌鏡檢陰性; 心電圖示竇性心動過速; 雙下肢超聲示靜脈管徑正常、管腔通暢; 右腕部 X 線示右橈骨遠端骨折。皮損組織病理示表皮內大皰;免疫熒光示棘細胞間網狀 Ig G 沉積。

診治經過：入院診斷為尋常型天皰瘡、右橈骨骨折。給予口腔護理、監(jiān)測血壓 2 次/d、低鹽低脂高蛋白流質飲食; 甲潑尼龍針80mg/d，亞胺培南西司他丁針 1． 0g，每 12h 一次，人免疫球蛋白 0． 4g/( d·kg ) 靜滴; 嗎替麥考酚酯膠囊 1． 0g，2 次/d 口服; 創(chuàng)面生理鹽水黃連素濕敷，并輔以阿侖膦酸鈉片、補鉀、補鈣及麻仁軟膠囊等治療，骨折處給予支具固定治療。住院第 3 天，患者入廁后突發(fā)胸悶、呼吸困難、情緒躁動不安等; 立即去枕平臥，予測血壓、吸氧、急查心電圖及心電監(jiān)護; BP 70 /40mm Hg，心率 120 次/min，血氧飽和度 80% ，考慮急性肺栓塞? 急性心肌梗死? 急請心內科、呼吸 ICU、綜合 ICU 會診中，患者突發(fā)意識喪失，頸動脈搏動及自主呼吸消失。立即行 CPＲ 心肺復蘇，予腎上腺素 2m L，每 3min 靜推一次，應用 8 次; 碳酸氫鈉 250m L + 100m L 持續(xù)靜滴;氣管插管接呼吸氣囊輔助呼吸。自主呼吸恢復，查BP 100 /58mm Hg，心 率 120 次 / min，血 氧 飽 和 度88% ，CPＲ 復蘇成功。轉科至呼吸 ICU 繼續(xù)治療。予特級護理、吸痰、胃管營養(yǎng)、心電監(jiān)護等。轉科次日肺動脈造影檢查示: 雙側多發(fā)肺動脈栓塞( 圖 5 ～9 ) ，主肺動脈增粗提示肺動脈高壓，兩肺炎癥; 復查血 WBC 28． 5 × 109/ L，Pt 122 × 109/ L; ALT 502． 8U /L，AST 822． 10U / L; CPK 231． 00U / L，LD 1 536 U / L，肌鈣蛋白 0． 164ng /m L，B 型鈉尿肽前體2 443． 00pg /m L; D-；二聚體 61． 56mg / L，纖維蛋白原0． 97 g / L，纖維蛋白( 原) 降解產物376． 37mg /L; CＲP 38． 92mg /L，降鈣素原 5． 45ng / m L。繼續(xù)皮膚科治療，同時予抗菌、止咳、化痰、平喘等對癥支持治療。鑒于患者纖維蛋白原較低，出血風險較大，先予輸注冷沉淀，補充纖維蛋白原; 定期復查血凝試驗，溶栓治療 3d后 D-二聚體降10． 419μg /m L，纖維蛋白原為2． 33g / L，患者病情穩(wěn)定。現(xiàn)仍在隨訪中。

2. 討論：

尋常型天皰瘡是一組累及皮膚黏膜的自身免疫性大皰性疾病，根據日本學者提出的天皰瘡病情嚴重程 度 評 分( Japanese pemphigus disease severity score，JPDSS ) 評估標準及血清中抗 Dsg 抗體水平，本例患者為重癥尋常型天皰瘡［皮損受累面積超過了全身的 15% ( 3 分) ; Nikolsky 征顯著( 3 分) ;新發(fā)水皰約每周數(shù)個( 1 分) ; 天皰瘡抗體 ELISA 示Dsg1 169． 30U / m L，Dsg3 181． 70U / m L，＞ 150 ( 3分) ; 口腔黏膜受累 ＞ 30% ( 3 分) 。總評分為 13 分( 評分≤5 分為輕度，6 ～ 9 分為中度，≥10 分為重度) ］。首次入院治療給予甲潑尼龍、霉酚酸酯、局部治療及相關輔助治療，患者病情得以控制，自行停藥后復發(fā)并加重。再次入院加用人免疫球蛋白及抗感染治療。第 3 天患者突發(fā)胸悶、呼吸困難、情緒躁動不安，后意識喪失。經多學科心肺復蘇成功后轉入呼吸 ICU 進一步救治。肺動脈造影確診急性肺栓塞。肺栓塞是各種栓子阻塞肺動脈或其分支系統(tǒng)導致的一組疾病和臨床綜合征的總稱，肺血栓栓塞癥( pulmonary thromboembolism，PTE) 是 最 常 見 的 類型，它是來自右心系統(tǒng)或靜脈系統(tǒng)的血栓阻塞肺動脈及其分支引起的以呼吸和循環(huán)障礙為主要臨床特征的疾病。常見的高危因素: ① 深靜脈血栓形成; ②骨折; ③手術; ④心肺疾病; ⑤惡性腫瘤; ⑥長途旅行; ⑦妊娠; ⑧腎病綜合征; ⑨口服避孕藥及性替代治療; ⑩其他如肥胖、高齡、高脂血癥、自身免疫性疾病及某些如鐮狀細胞病、紅細胞增多癥等血液病、糖尿病等代謝性疾病及靜脈內插管。患者入院前 4 天因摔倒右橈骨遠端骨折，可能與肺栓塞的發(fā)生有關。另有文獻顯示風濕免疫相關性疾病已被研究證實與肺栓塞的發(fā)病風險相關，此外，甲狀腺機能亢進作為較少見的危險因素也可能與肺栓塞的發(fā)病風險有關。本例患者入院檢查甲狀 腺 激 素 水 平 示 FT4 19． 08pmol/L，TSH 0． 13u IU / m L。患者年齡大于 40 歲，長時間臥床( 臥床時間 ＞ 72h ) ，體型較肥胖( BMI ＞ 25Kg /m2) ，平時口服激素治療，且患有高血壓、糖尿病數(shù)年，這些都是肺栓塞發(fā)生的相關危險因素。

本病例啟示: ①作為一名皮膚科醫(yī)生，不僅要全面掌握本專業(yè)領域的知識與技能，也應具備全科意識與一定的應急處置能力，主動學習相關專業(yè)知識，逐步積累預判及處理急危重癥患者的能力。本病患者突發(fā)胸悶、呼吸困難等不適癥狀及意識喪失，均需皮膚科醫(yī)生及時給予臨床判斷，現(xiàn)場采取急救措施，爭取后續(xù)治療時機。②增強皮膚科患者伴發(fā)深靜脈血栓、肺栓塞危險因素評估的主動意識; 如本例患者高危年齡、肥胖、長期臥床、糖尿病、近期骨折等，有深靜脈血栓、肺栓塞形成的多項高危因素，應對可能出現(xiàn)的危急情況做出會診、預判及預防。③關注病情變化及檢驗結果，該患者入院檢查示 D-二聚體15． 716μg / m L，意識喪失轉入呼吸 ICU 后 D-二聚體61． 56mg / L，靜脈溶栓治療 3d 后 D-二聚體10． 419μg /m L。

由此可見，D-二聚體雖不能確診肺栓塞( 高敏感性，低特異性) ，但動態(tài)監(jiān)測對血栓形成具有顯著的提示意義。④及時會診，增進多學科合作。患者是一個整體，往往存在不同學科的多種疾病，需要多學科之間的會診、合作，對患者病情做出最為恰當?shù)呐袛嗪吞幚怼＂葑⒁饧毙苑嗡ㄈc急性冠脈綜合征或主動脈夾層引起的胸痛相鑒別。⑥加強健康教育，提高患者復診及用藥的依從性，減少復發(fā)，預防不良反應。

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