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文章轉載自：中國皮膚性病醫(yī)學雜志2017年09期1019頁
作者：程伊1，江阿泰，吐爾洪，張書江，張新華，巴合提江
【摘要】 炭疽(anthrax) 是炭疽桿菌(bacillus anthracis) 引起的動物源性傳染病。人類主要經接觸牲畜的毛皮和肉類獲得感染，以皮膚炭疽最為常見，嚴重感染者有時發(fā)生炭疽性腦膜炎。2015 年 11 月 26 日，新疆伊犁州發(fā)生 1 例疑似皮膚炭疽繼發(fā)腦膜炎型炭疽致死亡病例，現(xiàn)就調查處理情況報告如下。
【關鍵詞】皮膚炭疽、腦膜炎、死亡
1. 1 資料來源 2015 年 11 月 21 日，伊犁州疾控中心接到伊犁州某醫(yī)院 1 例疑似皮膚炭疽繼發(fā)腦膜炎型炭疽病例報告后，第一時間趕赴該院，對該患者及陪護家屬按照《炭疽病診斷治療與處置方案(2005 年版)》流行病學個案調查表進行流行病學調查和樣本采集;根據(jù)流行病學線索(該病例于 11 月 7 日曾宰殺剖剮食用 1 頭病牛)，結合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，判定為炭疽臨床診斷病例。隨即會同病家所在地新源縣疾控中心對其余家屬、鄰居等密切接觸者情況進行流行病學調查，對其居所、宰殺剖剮現(xiàn)場、牲畜棚圈進行采樣并消毒處理，查閱居住地人間疫情及畜間疫情資料，對該村所有人員進行病例排查。26日，該患者死亡，伊犁州疾控中心專業(yè)人員全程監(jiān)督醫(yī)院實施終末消毒及尸體處理等善后工作。
1. 2 診斷依據(jù) 按照炭疽診斷標準( WS283-2008) 進行診斷。
1. 3 病例定義 按照炭疽診斷標準 ( WS283-2008 )，定義為2012 年 11 月 1 日 － 2015 年 11 月 21 日該村村民中所有出現(xiàn)炭疽臨床表現(xiàn)的患者;密切接觸者定義為 2015 年 11 月 7 日所有參與該病例生前宰殺病牛過程中的飼養(yǎng)、搬運、宰殺、剖剮、加工、皮毛販賣等人員及參與病人尸體處理人員。1. 4 實驗室檢測 按照炭疽診斷標準( WS283-2008) 附錄 A，血液、滲出液及病死牛殘余物、宰殺地消毒前土壤標本采集后送新疆維吾爾自治區(qū)疾控中心檢測。土壤標本 ( 翻開土壤15cm，每 50cm 設采集點，每點采集 1 ～ 3 份，共采集約 500g) 培養(yǎng)分離炭疽桿菌。1. 5 統(tǒng)計學處理 采用描述性流行病學方法，對該起疫情特點進行分析。
2. 1 臨床表現(xiàn) 患者男，50 歲，牧民。因發(fā)熱、頭痛 4d，意識不清 1d，左上肢腫脹待查入院。入院時水電解質紊亂，呈昏睡狀態(tài)，意識不清，時有抽搐，尿失禁，自主體位。查體:T 37. 7℃ ，P112 次 / min，Ｒ 29 次 / min，BP 133 /84mmHg，心 率 85 次 / min，Sp O283% ;左上肢前臂廣泛性水腫，四指、手背可見數(shù)個 1. 5mm× 1. 5mm 焦痂樣皮膚損害，有膿血樣液體滲出，潰瘍邊緣略高于正常皮膚，周圍散見水皰。全身淺表淋巴結未觸及，雙側眼球向右側偏視，瞳孔等大等圓，頸直，呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音，律齊，心音有力，心 濁 音 界 無 擴 大，腹 部 平 坦，雙 側Babinski 征 弱 陽 性。 實 驗 室 檢 查: 血 WBC 13. 4 × 109/ L，N0. 952，L 0. 029，ＲBC 4. 52 × 1012/ L，Hb 130g / L，PLT 119. 0 ×109/ L，隨機血糖 8mmol / L。血氣分析:p H 7. 46，p CO225mmHg;無腹痛、腹瀉、嘔吐、血水樣便;無咳嗽、血痰。初步診斷為急性炭疽(膿毒癥)合并炭疽型腦膜炎。給予青霉素 G 800 萬 U、亞胺培南 500mg，均 4 次/d，莫西沙星 0. 4g，1次/d 治療。入院第3 天患者開始出現(xiàn)呼吸困難，頻繁抽搐，行氣管插管。入院第 4天患者血壓突然升高，心率、呼吸增快，Sp O2降至 74% ，經搶救無效于入院第 5 天凌晨死亡。伊犁州疾病預防控制中心檢驗報告:潰瘍滲出液顯微鏡下可見大量呈串聯(lián)狀排列的粗大棒狀革蘭陽性桿菌。
2. 2 基本情況及就診過程 該病例居住地為地處偏遠山區(qū)的哈薩克族自然村，交通不便，居民約 400 余人，居住比較分散，均為牧民;夏季在草場放牧，冬季轉場圈養(yǎng)牛羊，環(huán)境衛(wèi)生較差，經濟文化較落后，牧民有宰殺患病牲畜食用的不良習慣。該村有一名村醫(yī)，牧民就醫(yī)不方便。通過走訪調查得知該病例近 3個月內未外出，曾在 2 周前宰殺一頭病牛并食用，病牛癥狀為無法站立，全身顫抖，呼吸急促，天然孔流出少量血樣液體。宰殺病牛 1 周后患者左手四指、手背、左上肢前臂皮膚出現(xiàn)丘疹、皰疹，破潰后形成焦痂。經村、鄉(xiāng)衛(wèi)生院及縣醫(yī)院就醫(yī)，均未明確診斷。因病情呈進行性加重，患者出現(xiàn)左前臂廣泛性水腫并伴頭痛、發(fā)熱、意識障礙、昏迷后轉至州級三甲醫(yī)院診治。
2. 3 流行病學特征
2. 3. 1 人間疫情 本地屬于炭疽自然疫源地。但近 3 年沒有皮膚炭疽疫情報告及記錄。經病例搜索，該村另有 3 人符合病例定義，均為男性，年齡 23 ～ 46 歲，罹患率為 1. 39% (4 /287)。2 例臨床表現(xiàn)為左手腕關節(jié)外側皮膚出現(xiàn)單個較硬腫塊，疼痛不明顯，自述結痂已脫落;1 例表現(xiàn)為右手無名指根部中央黑色焦痂，周圍組織腫脹，微癢，疼痛不明顯。此 3 人未與死亡病例有過往來接觸。在排查發(fā)現(xiàn)前，均曾用村醫(yī)給予的紅霉素軟膏自行涂抹治療。3 個病例之間以及與死亡病例間無流行病學上的關聯(lián)，因此判定為散發(fā)疫情，無聚集性。
2. 3. 2 畜間疫情 該村自 2015 年 1 月 － 2015 年 11 月，已陸續(xù)病死 6 頭牛、15 只羊和 2 只犬。臨近村也有大牲畜死亡情況，兩村牲畜夏季在同一草場放養(yǎng)。該村所有病死牛羊均被剖剮，肉大部分被自家食用，部分連同皮毛被販賣，極少部分內臟(下水)丟棄或喂犬，未深埋或焚燒，售出肉及皮毛已無法追蹤;鄉(xiāng)、村獸醫(yī)未掌握病死牛羊死亡原因，無近年畜間疫情資料。
2. 3. 3 密切接觸者 自 2015 年 11 月 21 日，對所有密切接觸者 21 人在家隔離觀察 14d，參與病人尸體處理者 5 人自 2015 年11 月 26 日起在家醫(yī)學觀察 14d。所有隔離觀察人員均未出現(xiàn)異常情況，最后一批人員于 2015 年 12 月 10 日解除隔離。
2. 4 尸體處置 按照國家炭疽尸體處理規(guī)范要求對尸體進行徹底消毒，用含氯消毒劑浸泡床單包裹后，用尸體袋密封;患者所使用的物品進行消毒處理或焚毀，進行終末消毒;鑒于少數(shù)民族風俗習慣，尸體未進行火化，由專業(yè)人員用救護車直接送到墳地深埋。尸體用一層土一層生石灰的復合結構填埋;墳穴周圍使用含氯消毒劑進行噴灑消毒;參與葬禮直接接觸尸體人員均戴一次性口罩和橡膠手套，尸體掩埋后對所有參加葬禮的人員、場地、車輛等進行終末消毒。
2. 5 標本檢測 經檢測，患者血清炭疽核酸檢測結果為弱陽性;因病人死亡，無恢復期血清檢測;細菌分離培養(yǎng)未獲炭疽芽胞桿菌;分泌物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)大量呈串聯(lián)狀排列的粗大棒狀革蘭陽性桿菌。
2. 6 其他應對措施 向當?shù)匦竽莲F醫(yī)部門通報疫情，提請排查畜間炭疽，采取有效措施，防止向人間疫情發(fā)展;對該鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)務人員進行炭疽防治知識培訓，提高臨床救治能力;對當地農牧民開展炭疽防治健康教育宣傳。
該起疫情為先在畜間發(fā)生炭疽疫情后引起人間發(fā)病，與以往報道相似。雖然皮膚炭疽繼發(fā)腦膜炎型炭疽較少見，但本疫情的發(fā)生應當引起相關人員的高度警覺。伊犁州屬于炭疽自然疫源地，通過現(xiàn)場病例搜索，發(fā)現(xiàn)有散發(fā)疑似皮膚炭疽病例。因此有必要對邊遠農牧區(qū)開展皮膚炭疽的排查及治療，避免疫情蔓延。
調查發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)的鄉(xiāng)、村級畜牧獸醫(yī)力量極為薄弱，監(jiān)管缺失;日常缺乏對牧民的炭疽防治宣傳教育，牧民防病意識淡薄。研究表明，群眾的防疫意識決定著人間炭疽疫情發(fā)生的幾率，加強炭疽知識的宣傳是防控疫情的關鍵措施。建議盡快加強農牧民炭疽防治健康教育工作，使牧民們養(yǎng)成“不宰殺、不剖剮、不食用病死牲畜”的衛(wèi)生觀念和行為;畜牧獸醫(yī)部門應當加強基層技術力量和法制宣傳，加強畜間疫情監(jiān)測。在發(fā)生畜間炭疽后立即關閉交易市場，禁止畜產品交易，對發(fā)病死亡的牲畜進行無害化操作如焚燒或深埋，盡快控制住畜間疫情播散，從根本上切斷傳播途徑，避免人間疫情的發(fā)生。
本起疫情因死亡病例本人及家屬對炭疽危害性不了解，加上村醫(yī)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院警覺性不高，未能在早期做出正確診治，錯過了最佳治療期而導致患者死亡。排查發(fā)現(xiàn) 3 例疑似皮膚炭疽也均未正確診斷及上報。因此加強縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 衛(wèi)生院、村醫(yī)的專業(yè)知識培訓，提高其臨床診治能力應該作為今后農牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點。